Das Prostata-spezifische Antigen (PSA)

Das Prostata-spezifische Antigen (PSA) kommt bei gesunden Männern vor, eignet sich aber auch als Tumormarker: Sein Blutspiegel kann Hinweise auf Prostatakrebs geben und zur Beurteilung von dessen Verlauf und Behandlung dienen.

Das Prostata-spezifische Antigen (PSA) wurde 1970 entdeckt und ist ein Protein (Eiweiß), das von den Prostatadrüsen gebildet wird. Es gelangt mit dem Prostatasekret in den Samen und verflüssigt ihn nach der Ejakulation. Diese biochemische Reaktion zu ermöglichen, ist die Aufgabe des PSA. Somit handelt es sich um ein normales Enzym des gesunden Mannes.

PSA im Blut

Wie andere von Drüsen gebildete Stoffe geht auch das PSA zu einem sehr geringen Teil in das Blut über. Dort ist es zum kleineren Teil frei im Blutserum gelöst, zum größeren Teil jedoch an Serumproteine gebunden (man sagt „komplexiert“, weil sich Komplexe bilden).

Die unterschiedlichen Serumkonzentrationen lassen sich einzeln messen: Das Gesamt-PSA (t-PSA), das freie PSA (f-PSA) und das komplexierte PSA (c-PSA; Näheres zu allen dreien s.u.).

PSA als Organmarker und Tumormarker

Weil nur Prostatazellen PSA herstellen können, ist es Prostata-spezifisch (daher der Name) und markiert sein Herkunftsorgan; man bezeichnet es deshalb als Organmarker für die Prostata. Doch auch die bösartigen Zellen eines Prostatakarzinoms bilden PSA, im Falle von Metastasen selbst außerhalb der Prostata.

Karzinomzellen bilden erheblich (bis zu 10mal) mehr PSA als normale Prostatazellen. Deshalb eignet sich das PSA auch gut als Tumormarker: Zwar schließt ein niedriger Serumspiegel ein Prostatakarzinom nicht aus, jedoch steigt mit dem Spiegel das Risiko, dass ein solcher Tumor vorhanden ist.

Einflüsse auf den PSA-Serumspiegel

Die Höhe des PSA-Serumspiegels hängt von zahlreichen Faktoren ab: Zunächst ist es individuell verschieden, wie viel PSA aus der Prostata in das Blut gelangt. Dann beeinflusst die Menge an (gut- wie bösartigem) Prostatagewebe den Spiegel. So steigt er mit dem Prostatavolumen an, in der Regel also mit dem Alter wegen der zunehmenden Prostatavergrößerung (benigne Prostatahyperplasie).

Auch andere Erkrankungen und Reizungen der Prostata können den PSA-Spiegel (vor allem das freie PSA) erhöhen, meist jedoch nur kurzzeitig: Zum Beispiel Prostataentzündung (Prostatitis), Verstopfung (wegen des Pressens), Sport (z.B. Radfahren, Reiten), Geschlechtsverkehr, Prostatamassage, digitale rektale Untersuchung (DRU, Abtasten der Prostata), akute Harnverhaltung (Ischurie), Harnblasenkatheter, Harnröhren-Blasenspiegelung (Urethrozystoskopie), Darmspiegelung (Koloskopie) und Probeentnahme (Prostatabiopsie).

Gesenkt wird der PSA-Spiegel hingegen von 5-alpha-Reduktase-Hemmern (5ARI, Wirkstoffe in manchen Medikamenten gegen Haarausfall und gegen das benigne Prostatasyndrom, s. Medikamente zur BPS-Behandlung) sowie durch Entfernung oder Ausschaltung von Prostatagewebe: Zum Beispiel durch TUR-P beim benignen Prostatasyndrom (s. Operationsverfahren zur BPS-Behandlung) sowie durch eine radikale Prostatektomie, Strahlentherapie oder Hormontherapie bei Prostatakrebs (s. Behandlung des Prostatakarzinoms). Deshalb lässt sich auch beim Prostatakarzinom der Verlauf anhand des PSA-Spiegels beurteilen.

Auch Statine (Wirkstoffe zur Senkung der Blutfette) sollen den PSA-Spiegel senken, während Auszüge aus der Frucht der Sägepalme (Sabal serrulatum = Serenoa repens, s. Medikamente zur BPS-Behandlung) wohl keinen Einfluss haben.

Gesamt-PSA (t-PSA)

In den 1980er Jahren wurden erste Verfahren zur PSA-Messung entwickelt. Heute gibt es verschiedene Testsysteme zur quantitativen (mengenmäßigen) Bestimmung des Serumspiegels des Gesamt-PSA (t-PSA, von engl. total). Die Ergebnisse werden meistens in ng/ml angegeben (ng = Nanogramm = milliardstel Gramm, ml = Milliliter = tausendstel Liter). Diese sind jedoch nur dann direkt miteinander vergleichbar, wenn das gleiche Testsystem verwendet wurde, vor allem weil die Tests unterschiedlich kalibriert (geeicht) sind. Die untere Nachweisbarkeitsgrenze beträgt normalerweise 0,1ng/ml.

Um den Messwert des Gesamt-PSA richtig zu beurteilen, müssen Einflüsse auf den PSA-Spiegel (s.o.) bekannt oder ausgeschlossen sein. Ebenso ist zu bedenken, dass die Wahrscheinlichkeit für ein Prostatakarzinom mit dem Wert steigt: Je niedriger er ist, desto unwahrscheinlicher liegt ein solcher Tumor vor, und je höher, desto wahrscheinlicher. Prostatakrebs ist also weder bei einem niedrigen Gesamt-PSA völlig ausgeschlossen, noch bei einem hohen Gesamt-PSA absolut sicher. Deshalb lässt sich auch kein Normalwert oder Maximalwert angeben, sondern nur ein Schwellenwert:

Schwellenwert zur Biopsie

Da das Risiko für Prostatakrebs mit dem Gesamt-PSA steigt, hat man sich auf Basis zahlreicher Studien auf einen Schwellenwert (cut-off-Wert) geeinigt, ab dem eine Probeentnahme (Prostatabiopsie) sinnvoll ist. Er beträgt 4ng/ml für Testsysteme, die nach dem so genannten Hybritech-Standard kalibriert (geeicht) sind. WHO-kalibrierte Systeme ergeben bei identischen Proben um etwa 20% niedrigere Werte. Deshalb werden dafür meist 3,2ng/ml angesetzt. Eine generelle Absenkung (z.B. auf 3ng/ml nach Hybritech) wird derzeit diskutiert.

Weil sich die Prostata mit dem Alter oft vergrößert (benigne Prostatahyperplasie) und der PSA-Serumspiegel damit steigt, wurden folgende altersabhängige Schwellenwerte für das Gesamt-PSA veröffentlicht:

  • 40-49 Jahre: 2,5ng/ml
  • 50-59 Jahre: 3,5ng/ml
  • 60-69 Jahre: 4,5ng/ml
  • 70-79 Jahre: 6,5ng/ml

Um die Vorteile oder gar Nachteile dieser oder anderer vorgeschlagener Schwellenwerte abschließend zu beurteilen, gibt es noch zu wenige Untersuchungen. Ziel ist, eine Biopsie möglichst zu vermeiden, ohne aber deshalb ein behandlungsbedürftiges Prostatakarzinom zu übersehen. Hierzu kann man das Gesamt-PSA auch auf die Prostatagröße (PSA-Dichte) beziehen, seine Anstiegsgeschwindigkeit und Verdoppelungszeit bestimmen sowie den darin enthaltenen Anteil an freiem bzw. gebundenem PSA messen (f-PSA und c-PSA). Näheres hierzu in den folgenden Abschnitten.

PSA-Dichte (PSA-D)

Im Vergleich zur gutartigen Prostatavergrößerung steigt bei Prostatakrebs wegen der stärkeren PSA-Bildung das Gesamt-PSA mehr an, die Prostata, vor allem die so genannte Übergangszone (s. Anatomie der Prostata) vergrößert sich jedoch weniger. Bildet man den Quotienten aus dem Gesamt-PSA und dem (mittels TRUS ermittelten) Volumen der Prostata (bzw. der Übergangszone), erhält man die PSA-Dichte (PSA-D, von engl. density; Einheit ng/ml2, es ist also keine Dichte im physikalischen Sinn). Die PSA-Dichte ist demnach beim Prostatakarzinom höher als bei einer gutartigen Vergrößerung. Als Grenzwert für die Biopsie wurden 0,15ng/ml2 vorgeschlagen. Die Aussagekraft der PSA-Dichte ist jedoch noch nicht völlig geklärt.

PSA-Anstiegsgeschwindigkeit (PSA-V)

Ein rascher Anstieg des Gesamt-PSA erhärtet den Verdacht auf ein Prostatakarzinom, selbst wenn weitere Anzeichen wie Auffälligkeiten bei der DRU (Tastuntersuchung) fehlen. Die PSA-Anstiegsgeschwindigkeit (PSA-V, von engl. velocity) wird meist anhand von drei Messungen (zwei Kontrollen) bestimmt, in jährlichem Abstand und mit dem gleichen Testsystem. Sie soll von Vorteil sein, wenn das Gesamt-PSA unter 4ng/ml liegt oder wenn bei einem höheren Wert eine Biopsie negativ ausfällt.

Ein verbreiteter Grenzwert für die Biopsie ist eine PSA-V ab jährlich 0,75ng/ml. Es gibt aber auch Vorschläge für niedrigere und höhere Werte (jährlich 0,35-1,25ng/ml). Je niedriger der Grenzwert, desto größer ist die Gefahr, dass er durch normale PSA-Schwankungen und nicht durch das Wachstum eines Tumors überschritten wird, vor allem bei einem kurzen Abstand zwischen erster und letzter PSA-Messung. Die PSA-V wird deshalb derzeit kaum zur Entscheidung über eine Biopsie verwendet, sondern vor allem zur Beurteilung des Verlaufs nach einer Behandlung von Prostatakrebs.

PSA-Verdoppelungszeit (PSA-DT)

Auch zur Bestimmung der PSA-Verdoppelungszeit (PSA-DT, von engl. doubling time) sind mehrere Messungen erforderlich. Diese gibt an, in wie vielen Jahren sich das Gesamt-PSA rechnerisch verdoppelt (ohne dass eine Verdoppelung stattgefunden haben muss). Eine kurze PSA-DT spricht also für Prostatakrebs. Unter anderem wegen normaler PSA-Schwankungen wird auch die PSA-DT weniger zur Biopsie-Entscheidung verwendet. Sie dient vor allem der Entscheidung, wann eine Überwachung bei Prostatakrebs beendet werden soll (s. aktive Überwachung) und zur Verlaufsbeurteilung nach Krebstherapie, zum Beispiel nach radikaler Prostatektomie und nach Strahlentherapie.

PSA-Quotient (f/t-PSA, %-f-PSA)

Aus bisher ungeklärten Gründen ist bei einem Prostatakarzinom weniger PSA frei im Blutserum gelöst (f-PSA) und mehr darin an Proteine gebunden (komplexiert, c-PSA) als normal, selbst bei nicht erhöhtem Gesamt-PSA (t-PSA). Der Anteil des freien PSA am Gesamt-PSA sinkt also. Das f-PSA lässt sich mit einem Test direkt messen, bleibt aber in der Blutprobe nicht lange stabil. Je niedriger der Quotient aus f-PSA und t-PSA (bzw. der prozentuale Anteil: %-f-PSA = f-PSA x 100 / t-PSA), desto eher liegt Prostatakrebs vor. Ein gängiger, aber noch nicht allgemein empfohlener Grenzwert für die Biopsie ist ein %-f-PSA von 15% (f/t-PSA 0,15). Bei einem Gesamt-PSA von mehr als 10ng/ml lässt sich der Quotient nicht verwerten.

c-PSA (komplexiertes PSA)

Zur direkten Bestimmung des im Blutserum an Proteine gebundenen (komplexierten) PSA (c-PSA) gibt es einen relativ neuen Test. Je nach Testansatz lässt sich damit entweder das Gesamt-PSA oder das c-PSA messen, das f-PSA kann aus Gesamt-PSA abzüglich c-PSA errechnet werden. Der Test umgeht so das Problem mit der Instabilität des f-PSA, berücksichtigt aber dennoch das beim Prostatakarzinom ansteigende c-PSA (s.o. unter PSA-Quotient). Als Grenzwert für die Biopsie wurde ein c-PSA von 3,2ng/ml vorgeschlagen.

PSA-Bestimmung zur Früherkennung von Prostatakrebs

Die PSA-Bestimmung im Rahmen des Screening (der Reihenuntersuchung) und der individuellen Früherkennungsuntersuchung auf das Vorliegen eines Prostatakarzinoms wird nicht nur unter Wissenschaftlern zum Teil heftig diskutiert. Es geht insbesondere um die Möglichkeit, dass bei einem erhöhten oder gar einem noch niedrigen, aber steigenden Wert quasi automatisch weitere Untersuchungen veranlasst werden: Digitale rektale Untersuchung (DRU), transrektaler Ultraschall (TRUS) und vor allem eine Probeentnahme (Prostatabiopsie). Dabei würden dann auch Tumoren, die nicht zum Tode der Betroffenen geführt hätten (sog. insignifikante = nicht behandlungsbedürftige Tumoren), entdeckt („Überdiagnose“ = unnötige Diagnose) und behandelt („Übertherapie“ = unnötige Therapie).

Grund für die Diskussion sind zahlreiche, schwierig zu interpretierende Studienergebnisse, zum Beispiel darüber, wie man behandlungsbedürftige Tumoren von nicht behandlungsbedürftigen unterscheiden kann. Und es kommen ständig neue Ergebnisse hinzu. Deshalb wird vor der PSA-Bestimmung eine umfassende Aufklärung durch den Arzt empfohlen. An dieser Stelle sei auf weiterführende Informationen verwiesen (s.u.).

Zur Früherkennung von Prostatakrebs sollen nur quantitative (mengenmäßige) PSA-Tests verwendet werden. Zur Interpretation der Messwerte sollen bekannt sein: der Name des Tests, der Hersteller, die Art der Kalibrierung (z.B. Hybritech, WHO) und der an einer ausreichend großen Zahl von Männern in entsprechendem Alter ermittelte Referenzbereich („Normalbereich“). Ein erhöhter PSA-Wert, der zu einer Biopsie führen würde und nicht wegen vorheriger Messungen plausibel erscheint, soll zunächst unter Berücksichtigung von Störfaktoren kontrolliert werden (s.o. unter Einflüsse auf den PSA-Serumspiegel).

PSA-Schnelltests

Solche Teststreifen bestimmen das Gesamt-PSA im Blut semiquantitativ (halb mengenmäßig): Sie zeigen eine farbige Linie, wenn es über 4ng/ml liegt. Vorteil ist die einfache Anwendung, jedoch überwiegen die Nachteile: Weil kein Messwert erzeugt wird, lassen sich weder die Dringlichkeit einer Kontrolle beurteilen, noch Werte wie die Dichte, Anstiegsgeschwindigkeit oder Verdoppelungszeit des PSA (s.o.) berechnen. Zudem sind die Tests nicht zuverlässig genug, sie liefern zu oft falsche Ergebnisse: Ein falsch-negatives (Test negativ trotz Krebs) kann die Diagnose verzögern, und bei einem falsch-positiven (Test positiv, obwohl kein Krebs vorliegt) muss wie auch bei einem richtig-positiven (Test bei Krebs positiv) das Gesamt-PSA ohnehin nachgemessen werden. PSA-Teststreifen eignen sich nicht zur Früherkennungsuntersuchung und sollen deshalb nicht eingesetzt werden.

PSA-Bestimmung bei Erkrankung an Prostatakrebs

Liegt ein Prostatakarzinom vor, trägt die PSA-Bestimmung zur Planung von Zusatzuntersuchungen und Behandlungsmethoden bei, außerdem dient sie zur Verlaufskontrolle (Näheres hierzu im Abschnitt „Prostatakarzinom“ unter Untersuchung, Behandlungsplanung und Nachsorge).

Ausblick: Neue Tests und Tumormarker für Prostatakrebs

Derzeit werden zahlreiche Untersuchungen durchgeführt, um neue Tests zur PSA-Bestimmung zu entwickeln und bereits eingeführte zu verbessern. Daneben sucht man nach anderen Verbindungen und prüft sie auf ihre Eignung als Tumormarker und als Marker für den weiteren Verlauf eines Tumors. Beispiele sind (für Interessierte): PCA3 (mehr dazu s. PCA3 zur Diagnose des Prostatakarzinoms), hK2 (humanes Kallikrein 2), Pro-PSA (p2PSA), PSMA (Prostata-spezifisches Membranantigen), ANXA3 (Annexin A3), Sarkosin, Zitrat, AMACR (ein Enzym) und diverses verändertes Erbmaterial. Manche dieser Stoffe lassen sich im Urin nachweisen, und für manche sind bereits Tests in Entwicklung.

Quellen (u.a.)

  • Börgermann, C., et al.: Früherkennung von Prostatakarzinomen. Ist die Untersuchung des Serum-PSA alleine ausreichend? Urologe 2010; 49: 1351-1355
  • Börgermann, C., et al.: Probleme, Zielsetzung und Inhalt der Früherkennung beim Prostatakarzinom. Urologe 2010; 49: 181-189
  • Börgermann, C., et al.: PSA – Quo vadis? Urologe 2009; 48: 1008-1017
  • DGU (Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V.; Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 1.00, September 2009. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
  • Hautmann, R., H. Huland (Hrsg.): Urologie. 3. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2006
  • Heidenreich, A., et al.: Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology (EAU) 2011. Neueste Version verfügbar auf der EAU-Website über die Seite der onkologischen Leitlinien als PDF (englisch)
  • Rübben, H. (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007
  • Swoboda, A., et al.: Der Quotient f/t-PSA in klinischer und ambulanter Anwendung. Sind unterschiedliche Grenzwerte gerechtfertigt? Urologe 2009; 48: 1002-1007

 

PSA-Screening senkt Sterblichkeit an Prostatakrebs

Eine Reihenuntersuchung mittels PSA-Test senkt die Sterblichkeit zwar um mehr als 20%, so das Update der ERSPC. Voraussetzung für eine allgemeine Empfehlung wäre jedoch, mögliche Nachteile beziffern und vermindern zu können.

Unter einem PSA-Screening versteht man die regelmäßige Untersuchung beschwerdefreier Männer auf ein Prostatakarzinom mit Hilfe des PSA-Tests. Im Unterschied dazu empfiehlt sich nach den deutschen und europäischen Leitlinien (Leitlinienprogramm Onkologie, Mottet et al.) eine individuelle Früherkennungsuntersuchung (s. hierzu Früherkennung von Prostatakrebs). Das Screening wird dagegen nicht empfohlen und deshalb nicht als gesetzliche Krebsvorsorge durchgeführt. Denn es gilt als unbewiesen, dass es mehr Vorteile als eventuelle Nachteile hat:

Vorteil wäre vor allem das frühzeitige Erkennen von Prostatakrebs und damit eine Verringerung der Sterblichkeit der Männer an diesem Tumor. Hauptnachteile sind die Überdiagnose und Übertherapie (unnötige Untersuchungen und Behandlungen mit möglichen Nebenwirkungen): Schätzungsweise 40-50% der entdeckten Tumoren müssten nicht diagnostiziert und behandelt werden, weil längst nicht jeder Tumor weiterwächst und zum Tod führt.

Die europäische Langzeitstudie ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) ist derzeit die aussagekräftigste Studie zum PSA-Screening. Sie startete 1993 und läuft nach wie vor. Ihre 9-Jahres-Ergebnisse wurden 2009 veröffentlicht, die 11-Jahres-Ergebnisse 2012 (wir berichteten, s. Diskussion um das PSA-Screening trotz positiver Ergebnisse und Neues zum PSA-Screening) Jetzt liegen die 13-Jahres-Ergebnisse vor:

Anlage der Studie

In diese Studie (Schröder et al.) wurden in acht europäischen Ländern zwischen 1991 und 2005 mehr als 240.000 Männer im Alter von 55 bis 69 Jahren aufgenommen und zufällig entweder der Screening-Gruppe oder der Kontrollgruppe zugeteilt. Der Screening-Gruppe bot man in der Regel 3-mal im Abstand von 4 Jahren kostenlos zumindest den PSA-Test an (in Frankreich 2-mal; in den Niederlanden bis zu 5-mal; in Schweden bis zu 10-mal alle 2 Jahre; in Belgien alle 7 Jahre). Die Kontrollgruppe erhielt dagegen kein solches Angebot.

Ergebnisse der Studie

Bei der jetzigen Auswertung wurden die Daten von mehr als 160.000 Männern bis zu einer Nachbeobachtungszeit von 13 Jahren berücksichtigt (ohne Frankreich wegen zu kurzer Nachbeobachtungszeit). In der Screening-Gruppe (72.891 Männer) wurden in dieser Zeit 7408 Fälle von Prostatakrebs festgestellt, in der Kontrollgruppe (89.352 Männer) 6107. Die Inzidenz des Prostatakarzinoms (Anteil der Neuerkrankungen) war damit in der Screening-Gruppe nach 9 Jahren 1,9-mal so groß wie in der Kontrollgruppe, nach 11 Jahren 1,7-mal und nach 13 Jahren 1,6-mal.

Trotz höherer Anzahl an entdeckten Tumoren waren in der Screening-Gruppe deutlich weniger Männer an Prostatakrebs verstorben als in der Kontrollgruppe (355 gegenüber 545). Daraus errechnete sich, dass das Screening das Sterberisiko an Prostatakrebs in absoluten Zahlen nach 9 Jahren (inkl. Frankreich) um 0,46 Tote pro 1000 Männer senkt, nach 11 Jahren um 1,02 und nach 13 Jahren um 1,28 (die letzten beiden Werte waren statistisch signifikant). Dies bedeutet, dass das Sterberisiko in relativen Zahlen um 15% nach 9 Jahren sinkt (statistisch unbedeutend), um 22% nach 11 Jahren und um 21% nach 13 Jahren (sogar um 27% nach Abzug der Männer, die trotz Einladung nicht am Screening teilgenommen hatten).

Um einen Todesfall an Prostatakrebs zu verhindern, mussten somit nach 9 Jahren 1410 Männer zum Screening eingeladen und dabei 48 Tumoren entdeckt (und ggf. behandelt) werden. Nach 11 Jahren waren es lediglich 979 Eingeladene und 35 Tumoren und nach 13 Jahren nur noch 781 Eingeladene und 27 Tumoren.

Diskussion der Ergebnisse

Die Sterberisiko an Prostatakrebs sank in relativen Zahlen zwischen 9 und 11 Jahren stark, zwischen 11 und 13 Jahren jedoch nicht weiter (s.o.). Im Gegensatz dazu nahm es in absoluten Zahlen, die für die Bewertung des Nutzens des Screening wichtiger sind, stetig ab. Die Zahl der Einladungen zum Screening, um einen Todesfall zu verhindern, verringerten sich im Verlauf enorm, von 1410 auf nur noch 781 (zum Vergleich: Brustkrebs bei Frauen 1339-2000).

Warum das Sterberisiko an Prostatakrebs in relativen Zahlen nicht weiter abnahm, ist unklar. Vielleicht liegt es daran, dass sich manche Teilnehmer nicht an die Regeln ihrer Gruppe gehalten haben. Dafür spricht zum Beispiel eine starke Zunahme von Prostatakrebsfällen in der Kontrollgruppe, die durch eine (in dieser Gruppe nicht zur Routine gehörenden) Biopsie entdeckt wurden. Möglicherweise ist für den vollen Effekt auch die Nachbeobachtungszeit nach der Krebsdiagnose immer noch zu kurz (im Schnitt 6,4 Jahre in der Screening-Gruppe und 4,3 Jahre in der Kontrollgruppe). Unterschiede in der Krebsbehandlung zwischen den Gruppen scheint es jedenfalls nicht gegeben zu haben.

Bei der Gesamtsterblichkeit zeigten sich keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen.

Die Überdiagnose, also der Anteil der unnötigen Untersuchungen beträgt schätzungsweise gut 40%. Um diese zu verringern, am besten durch das Vermeiden von Biopsien, und um die große Zahl der Männer zu senken, die gescreent, biopsiert und behandelt werden müssen, nur um einigen wenigen Patienten zu helfen, sind weitere Forschungen dringend nötig. Ein Ansatz hierzu könnte das so genannte multiparametrische MRT sein (eine Form der Kernspin-Untersuchung), mit dem sich bevorzugt gefährliche Tumoren entdecken lassen.

Schwächen der Studie sind unterschiedliche Daten der teilnehmenden Zentren, ungeplante Untersuchungen von Teilnehmern in der Kontrollgruppe (sog. Kontamination, 23-40%) und die kurze Nachbeobachtungszeit.

Fazit der Studie

Die Studie zeigt auch nach 13 Jahren, dass das PSA-Screening im Alter von 55 bis 69 Jahren die Sterblichkeit an Prostatakrebs deutlich um 21% senkt, beziehungsweise nach Abzug der Männer, die trotz Einladung nicht am Screening teilgenommen hatten, um 27%. Es müssen 781 Männer zum Screening eingeladen und 27 Fälle von Prostatakrebs entdeckt werden, um den Tod eines Mannes zu vermeiden. Voraussetzung für die Einführung eines PSA-Screening bleibt jedoch, dass sich mögliche Nachteile künftig beziffern und vermindern lassen.

Anmerkung

Teile der ERSPC aus einzelnen teilnehmenden Zentren wurden schon früher veröffentlicht: In der so genannten Göteborg-Studie von 2010 betrug die Senkung des Sterberisikos an Prostatakrebs nach 14 Jahren sogar 44%; zur Vermeidung eines Todesfalls mussten 293 Männer zum Screening eingeladen und 12 Betroffene behandelt werden (wir berichteten, s. Erneut positive Ergebnisse beim PSA-Screening). In Rotterdam (Roobol et al., Arbeitsgruppe von Schröder) waren es nach 12,8 Jahren eine Senkung um 32%, 392 Eingeladene und 24 Tumoren.

Quellen (u.a.)

  • Schröder, F. H., et al.: Screening and prostate cancer mortality: results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up. Lancet, published online 7.8.14, 10.1016/S0140-6736(14)60525-0
  • Roobol, M. J., et al.: Screening for prostate cancer: Results of the Rotterdam section of the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. Eur Urol 2013; 64: 530-539, DOI 10.1016/j.eururo.2013.05.030
  • Bublak, R.: PSA-Screening senkt die Krebsmortalität, aber … Artikel zu Schröder et al. mit Kommentar von L. Weißbach, Uro-News 2014; 18: 56
  • Meyer, M.: Früherkennung des Prostatakarzinoms: PSA-Screening senkt die krebsspezifische Mortalität. Dtsch Arztebl 2015; 112: A-676, Volltext (auch als PDF)
  • Rübben, H.: Prostatakarzinomfrüherkennung. Artikel zu Roobol et al. Urologe 2014; 53: 1362, DOI 10.1007/s00120-014-3626-x
  • Leitlinienprogramm Onkologie (Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 3.0, September 2014. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
  • Mottet, N., et al.: Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology (EAU), 5/2015. Neueste Version verfügbar auf der EAU-Website über die Seite der onkologischen Leitlinien als PDF (englisch)

Letzte Änderung am 15.07.2015

Wie viele PSA-Tests werden empfohlen?

Als Screening auf Prostatakrebs genügt dies wohl für mindestens die Hälfte aller Männer im Laufe ihres Lebens, so eine schwedische Studie. Lediglich bei höheren, aber noch normalen Werten empfehlen sich Untersuchungen alle 2-4 Jahre.

Die Routineuntersuchung beschwerdefreier Männer auf Prostatakrebs mittels PSA-Bestimmung hat sich verbreitet, auch ohne den Nachweis von deren Nutzen bezüglich der Sterblichkeit an dieser Erkrankung. Mittlerweile gibt es jedoch Hinweise darauf, dass ein solches PSA-Screening die Sterblichkeit an Prostatakrebs senkt. Allerdings um den Preis einer erheblichen Überdiagnose und Übertherapie. Das heißt, dass viele Männer untersucht und behandelt werden, deren Krebs wohl nie gefährlich geworden wäre (siehe hierzu auch Neues zum PSA-Screening).

Die PSA-Bestimmung erfolgt in der Regel nicht nur einmalig und ist auf verschiedene Art möglich. Hierzu gibt es einige Empfehlungen, jedoch nur wenige Studien, vor allem was den Beginn und die Abstände der Untersuchungen anbelangt. Nach ersten Ergebnissen könnte schon ein einziger PSA-Wert ausreichen, um das Langzeitrisiko für eine Erkrankung an Prostatakrebs vorherzusagen. Ziel ist, anhand eines Basiswerts zu entscheiden, ob ein Mann von weiteren Tests profitiert und wann diese erfolgen sollten.

Beispielsweise wurde 2010 gezeigt, dass 60-Jährige, deren PSA-Wert unter dem Mittelwert dieser Altersgruppe liegt (bis 1ng/ml), ein geringes Risiko haben, in den nächsten 25 Jahren an Prostatakrebs zu versterben (0,2%). Damit müsste die Hälfte der 60-Jährigen nicht weiter getestet werden. Wenn man also das Screening auf Männer mit dem höchsten Risiko für Metastasen und Tod an Prostatakrebs konzentrieren würde, ließe sich das Verhältnis zwischen dessen Vor- und Nachteilen verbessern.

Neue Studie mit 40- bis 55-Jährigen

In Schweden wurde zu diesem Thema nun eine neue Studie durchgeführt (Vickers et al.). Sie betrifft Männer zwischen 40 und 55, also in einem Alter, ab dem das Screening normalerweise empfohlen wird. Ziel war herauszufinden, wann sie erstmals getestet werden sollten und ob man weitere Tests vom Krebsrisiko abhängig machen kann.

Hierzu untersuchten die Forscher den PSA-Wert in zuvor nicht getesteten Blutproben aus einer früheren Studie von 1974-1984. Sie stammten von mehr als 21.000 Männern im Alter zwischen 27 und 52 Jahren, von denen sich knapp 5000 etwa sechs Jahre später eine weitere Probe hatten abnehmen lassen. Laut Krebsregister waren 1369 dieser Männer bis 2006 an Prostatakrebs erkrankt, weitere Nachforschungen ergaben darunter 241 Fälle von Metastasen und 162 Prostatakrebs-Todesfälle.

Erster PSA-Test mit 45 Jahren

Die Auswertung ergab, dass das Risiko für Metastasen und Tod an Prostatakrebs deutlich mit dem PSA-Ausgangswert zusammenhängt. Aber in welchem Alter sollte man mit den Messungen beginnen? Männer um die 40 hatten ein geringes Risiko für Prostatakrebsmetastasen in den nächsten 15 Jahren, sogar die 10% mit den höchsten PSA-Werten (s. Tabelle). Somit würden nur wenige bis zum Alter von 45 Jahren unheilbaren Krebs entwickeln, vorausgesetzt sie haben keine weiteren Risikofaktoren (z.B. Prostatakrebs in der Familie). Das Risiko stieg bei späterem Testbeginn allerdings deutlich an. Mit der PSA-Bestimmung erst nach dem 55. Lebensjahr zu beginnen, hieße somit, dass ein beträchtlicher Teil der 45- bis 55-Jährigen irgendwann an unheilbarem Prostatakrebs erkranken würde.

Tabelle: Risiko für Männer verschiedener Altersgruppen, in den nächsten 15 Jahren Prostatakrebsmetastasen zu entwickeln bzw. an Prostatakrebs zu versterben (hier nur Daten für jeweils 10% der Männer einer Altersgruppe mit den höchsten PSA-Werten).

Neubewertung des PSA-Tests: Urologen plädieren für Baseline-PSA nach informierter Patienten-Entscheidung

Berlin. In der wechselvollen Geschichte des PSA-Tests hat die Neubewertung der PLCO-Studie 2016 ein weiteres Kapitel aufgeschlagen. Nachdem die Studie publiziert war, stellte sich inzwischen heraus, dass sich 90 Prozent der angeblich Nicht-Getesteten entgegen dem Studienprotokoll doch haben testen und wenn erforderlich auch therapieren lassen. In der Studie wurden demnach zwei Gruppen verglichen, die beide fast gleich häufig PSA getestet wurden. „Es verwundert nicht, dass dabei kein relevanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen gefunden werden konnte. Diese Erkenntnisse haben in der Zusammenschau mit der aktualisierten Auswertung der ERSPC-Studie international eine Neubewertung des Stellenwertes des PSA-Tests eingeleitet“, sagt der Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Urologie e.V. (DGU), Prof. Dr. Maurice Stephan Michel. 
 
In der ERSPC-Studie wurde durch das Screening bei knapp 350 von 10.000 Männern ein Prostatakarzinom entdeckt. So konnte die Prostatakrebsmortalität durch ein PSA-Screening in 13 Jahren um ca. 20 Prozent gesenkt werden. Doch trotz seines damit verbesserten Rufs bleibt der PSA-Test auch nach aktueller Einschätzung der DGU und des Berufsverbandes der Deutschen Urologen e.V. (BDU) ein zweischneidiges Instrument, dessen Einsatz im Spagat zwischen Nutzen und Folgen wohl abgewogen sein sollte - in einer individuellen Entscheidung des durch einen Facharzt/eine Fachärztin für Urologie gut informierten Patienten. 
 
„Für eine allgemeine Screening-Empfehlung ist die Zeit noch nicht reif“, betont BDU-Präsident Dr. Axel Schroeder. Dennoch haben Deutschlands Urologen eine klare Empfehlung, wann der PSA-Wert mit einem Patienten, der den Wunsch nach einer Früherkennungsuntersuchung hat, erörtert werden sollte. „Der so genannte Baseline-PSA im Alter von 40 oder 45 Jahren gibt eine gute Information über das individuelle Risiko, irgendwann später an einem Prostatakarzinom zu erkranken. Je nach Höhe dieses Wertes, insbesondere wenn bei jüngeren Männern in der Familie ein Prostatakarzinom bereits vorkam, kann angemessen reagiert werden“, sagt DGU-Präsident Prof. Dr. Tilman Kälble. Von dieser Konstellation hängen auch die Kontrollintervalle ab, die bis zu fünf Jahre betragen und lebensrettend sein können. Neben dieser baseline PSA-Bestimmung erscheint eine Testung zwischen dem 55. und 70. Lebensjahr das Risiko einer Übertherapie eindämmen zu können.
 
Das sieht die U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) inzwischen ähnlich. Sie hat ihr negatives Urteil aus dem Jahre 2012 aktuell relativiert: Risiken und Nutzen seien demnach fast ausgeglichen; Männer zwischen 55 und 69 Jahren sollten gemeinsam mit ihrem Arzt eine individuelle Entscheidung über den PSA-Test treffen. 
 
Die Forderung nach dem PSA-Test als Kassenleistung leiten Fachgesellschaft und Berufsverband daraus nicht ab: DGU, BDU und der Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe (BPS) teilen die Einschätzung, dass abgewartet werden sollte, bis die Datenlage so stark ist, dass die Aussichten auf ein positives Votum des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) hoch genug sind. „Bis dahin wollen wir weiter gemeinsam an der öffentlichen Wahrnehmung und objektiven Einschätzung und Bedeutung des PSA-Wertes arbeiten, aber auch alternative Früherkennungsuntersuchungen des Prostatakarzinoms wissenschaftlich weiter untersuchen“, sagt DGU-Pressesprecher Prof. Dr. Christian Wülfing.
 
Der PSA-Test wird zudem ein Schwerpunktthema des 69. DGU-Kongresses in Dresden sein und u.a. am 22. September 2017, 10.30 bis 12.00 Uhr in der Messe Dresden, Saal 1, unter dem Titel „PSA-Screening auf dem Prüfstand“, diskutiert werden.