Prostatabiopsie zur Früherkennung von Prostatakrebs

Die Probeentnahme aus der Prostata dient der weiteren Abklärung auffälliger Befunde, will aber gut überlegt sein. Standard ist die transrektale Prostatastanzbiopsie, auch bei einer Rebiopsie.

Beim Prostatakrebs ist die Früherkennung besonders wichtig. Denn dieser bösartige Tumor verursacht im Anfangsstadium nur selten Beschwerden, zugleich sind die Heilungsaussichten um so besser, je früher er behandelt wird (s. Früherkennung des Prostatakarzinoms).

Um Prostataerkrankungen festzustellen, verwendet der Arzt vor allem die digitale rektale Untersuchung (DRU, Abtasten der Prostata), die Ultraschalluntersuchung (Sonographie), insbesondere den transrektalen Ultraschall (TRUS), sowie die Bestimmung des PSA-Spiegels im Blut. Bei auffälligen Befunden kann man mit einer Prostatabiopsie (Probeentnahme) weiter untersuchen, ob Prostatakrebs vorliegt.

Im Rahmen der Früherkennung soll der Arzt eine Prostatabiopsie empfehlen, wenn mindestens einer der drei folgenden Befunde vorliegt:

Ein PSA-Wert ab 4ng/ml bei der ersten Früherkennungsuntersuchung, der mit einer zweiten Messung nach 6-8 Wochen bestätigt wurde (der Grenzwert kann je nach Testsystem etwas geringer sein). Dabei sind Einflüsse auf den PSA-Wert zu berücksichtigen wie eine Erhöhung, die nicht auf einen Tumor zurückgeht (z.B. durch eine gutartige Prostatavergrößerung, s. BPS). Bei jüngeren Männern (unter 45 Jahren) kann individuell auch ein niedrigerer Grenzwert verwendet werden.
Ein verdächtiger Befund bei der DRU (digitale rektale Untersuchung, Abtasten der Prostata).
Ein auffälliger PSA-Anstieg. Als auffällig gilt eine PSA-Anstiegsgeschwindigkeit (PSA-V) ab einem Bereich von jährlich 0,35-0,75ng/ml. Dabei ist zu berücksichtigen, dass deren Berechnung verfälscht werden kann durch einen Wechsel des Testsystems und durch normale PSA-Schwankungen (v.a. bei niedrigem Grenzwert und kurzem Abstand zwischen den Messungen; s. hierzu auch PSA-Anstiegsgeschwindigkeit).

Aufklärung vor der Biopsie

Um eine Entscheidung treffen zu können, soll der Arzt den Patienten ausreichend lange vor dem Eingriff über mögliche Vorteile, Gefahren und Konsequenzen der Prostatabiopsie aufklären. Dies umfasst auch Informationen über die Durchführung und mögliche Komplikationen des geplanten Biopsieverfahrens (s.u.), über die Behandlungsmöglichkeiten bei Nachweis von krankhaftem Gewebe (positive Biopsie) und über ein eventuell falsch negatives Ergebnis (vorhandener Krebs nicht entdeckt, s.u. im Abschnitt Befunde).

Für die Entscheidung über die Biopsie spielen nicht nur das Ausmaß der oben genannten Veränderungen (z.B. die Höhe des PSA-Werts) eine Rolle, sondern auch weitere Faktoren wie die Lebenserwartung des Betroffenen (Alter, Begleiterkrankungen) und Fälle von Prostatakrebs bei Verwandten. So ist zum Beispiel eine Biopsie bei geringer Erhöhung und langsamem Anstieg des PSA nicht dringlich und in hohem Alter vielleicht sogar verzichtbar, weil dann eine Behandlung nicht möglich oder wegen des langsamen Tumorwachstums nicht nötig wäre.

Wichtig ist außerdem zu wissen, dass nach dem derzeitigen Stand der Forschung eine Biopsie keinen Einfluss auf ein Prostatakarzinom hat: Weder beschleunigt sie dessen Wachstum, noch begünstigt sie die örtliche Ausbreitung oder gar Absiedlungen (Metastasen). Eine Biopsie wird also keinesfalls „einen schlafenden Krebs wecken“, wohl aber ihn hoffentlich in einem frühen, noch heilbaren Stadium entdecken.

Transrektale Prostatastanzbiopsie

Für die Prostatabiopsie gibt es verschiedene Verfahren (s. Prostatabiopsie im Lexikon). Standard ist heute die transrektale Prostatastanzbiopsie unter TRUS-Kontrolle, das heißt das Ausstanzen dünner Gewebezylinder durch eine Nadel vom Mastdarm aus, deren Lage mittels Ultraschall kontrolliert wird. Dies erleichtert die gezielte Entnahme von Proben aus verschiedenen Stellen der Prostata und ermöglicht die Bestimmung des Prostatavolumens. Da Bereiche, die bei der DRU auffällig waren, nicht unbedingt auch im TRUS erkennbar sind, kann man unter Tast-Kontrolle dort weitere Proben ebenfalls gezielt entnehmen.

Vor dem Eingriff dient das Erheben der Anamnese (Vorgeschichte) besonders dazu, erhöhte Risiken für Komplikationen (s.u.) im Voraus zu erkennen, um dagegen vorzubeugen. Die Stanzbiopsie selbst wird meist ambulant durchgeführt und soll unter Antibiotikaschutz erfolgen. Das heißt, man nimmt vorsorglich kurzzeitig ein Antibiotikum ein, um das Risiko einer Infektion durch Darmkeime zu vermindern. Das örtliche Einspritzen eines Betäubungsmittels (Infiltrationsanästhesie) vermindert mögliche Schmerzen und ist mit Vorsorgemaßnahmen wie dem Legen einer Infusion verbunden. Ähnliches gilt auch für die kombinierte Gabe von Schmerz- und Beruhigungsmitteln (Analgosedierung). Weitere Maßnahmen vor oder während des Eingriffs wie eine Narkose sind nur selten nötig.

Transrektaler Ultraschall (TRUS)

Zur Stanzbiopsie wird die Ultraschallsonde in den Mastdarm eingeführt (Abb. 1). Sie enthält einen Kanal, durch den sich die Biopsienadel in den Zielbereich vorschieben lässt. Das Ausstanzen der Gewebezylinder selbst erfolgt mit einem speziellen Apparat blitzschnell und ist kaum spürbar, nur ein Klick ist zu hören.

Abbildung 1:
Transrektaler Ultraschall (TRUS). Der Untersucher führt die Sonde (hier mit aufgesetztem Biopsieapparat), ihre Spitze liegt unter der Prostata im Rektum (Mastdarm).

Material für die Prostatabiopsie.

So sollen nach einem festen Schema in der Regel 10-12 Gewebezylinder entnommen werden, oder mindestens sechs (Sextantenbiopsie), falls dies wegen einer sehr kleinen Prostata nicht möglich ist. Zusätzlich kann eine Entnahme aus tastbaren Knoten oder anderen verdächtigen Bezirken infrage kommen (s.o.). Jede Probe kommt in ein separates Gefäß (Abb. 2), und ihr Entnahmeort wird genau notiert, damit die Befunde später zugeordnet werden können.

Abbildung 2:
Material für die Prostatabiopsie. Proben-Sammelgefäße und Ultraschallsonde des TRUS-Geräts mit Biopsieapparat.

Nach der Biopsie dürfen Sie sich ein, zwei Tage schonen. Ein leichtes Druckgefühl kommt oft vor, nur gelegentlich ist ein Schmerzmittel nötig. Ebenso wenig beunruhigend sind geringe Blutauflagerungen auf dem Stuhl sowie Blutbeimengungen zum Sperma (Hämospermie) und zum Urin (Hämaturie). Sie sollten viel trinken, um die Harnwege zu spülen. Und bitte beachten Sie, vor allem direkt nach dem Eingriff, dass Medikamente Ihre Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr und zum Bedienen von Maschinen einschränken können.

Mögliche Komplikationen der Biopsie

Die transrektale Prostatastanzbiopsie ist ein relativ einfacher und sicherer Eingriff. Komplikationen sind insgesamt selten. Sie können jedoch eine weitere medikamentöse oder operative Behandlung erforderlich machen. Bei folgenden Anzeichen sollten Sie sich sofort an Ihren Arzt wenden:

Blutungen: Als Zeichen für die Verletzung eines größeren Blutgefäßes kann eine starke Blutung aus dem Darm oder der Harnröhre auftreten. Hingegen spricht eine anhaltende Blutbeimengung zum Urin (länger als etwa zwei Wochen, s. auch Hämaturie) oder zum Sperma (länger als etwa vier Wochen, s. auch Hämospermie) für eine verzögerte Wundheilung.

Entzündungen: Trotz Antibiotikaprophylaxe (s.o.) verursachen verschleppte Darmkeime manchmal Infektionen wie eine Harnweginfektion oder eine Prostataentzündung (s. akute Prostatitis). Diese können sich abkapseln (z.B. zu einem Prostataabszess) oder auch ausbreiten. Vor allem starke Schmerzen, Fieber und Schüttelfrost sind ernste Krankheitszeichen.

Allergie: Solche Überempfindlichkeitsreaktionen, zum Beispiel gegen ein Betäubungsmittel oder ein Antibiotikum, können sich mit Hautausschlag, Juckreiz, Schwindel oder Atembeschwerden äußern.

Akute Harnverhaltung (Ischurie): Die Harnentleerung ist plötzlich unmöglich, so dass die Blase schmerzhaft überdehnt wird. Mögliche Ursachen sind das Verstopfen des Blasenausgangs mit Blut oder eine Schwellung der Prostata, ähnlich wie bei der gutartigen Prostatavergrößerung (vgl. Zeichen und Komplikationen des BPS).

Befunde und ihre Aussagekraft

Die Gewebeproben werden aufgearbeitet und von einem Pathologen mit dem Mikroskop histologisch (feingeweblich, s. Histologie) untersucht. Bei krankhaften Veränderungen (positive Biopsie) kann er deren Art bestimmen, so auch die Malignität (Bösartigkeit) eines Tumors (s. hierzu Klassifikation des Prostatakarzinoms). Zudem sind Rückschlüsse auf die örtliche Ausdehnung möglich, wenn bekannt ist, wo die einzelnen Proben entnommen wurden.

Die Aussagekraft des histologischen Befunds wird eingeschränkt von der Tatsache, dass die Biopsie immer nur Teile der Prostata erfasst. Deshalb lässt sich zum Beispiel bei einer positiven Biopsie erst nach einer Operation anhand des gesamten entfernten Gewebes sicher beurteilen, wie weit sich ein Prostatakarzinom ausgebreitet hat.

Ist hingegen kein krankhaftes Gewebe nachweisbar (negative Biopsie), so kann dies bedeuten, dass tatsächlich keines vorhanden ist (richtig negatives Ergebnis), oder aber, dass es nicht getroffen wurde (falsch negatives Ergebnis). Und das, obwohl beispielsweise der PSA-Wert erhöht oder ein Knoten tastbar ist. Die Biopsie kann also ein Prostatakarzinom nicht mit absoluter Sicherheit ausschließen.

Rebiopsie

Bei negativer Biopsie empfiehlt sich spätestens nach 12 Monaten eine erneute Untersuchung, einschließlich DRU (digitale rektale Untersuchung) und PSA-Kontrolle. Auch hier sollten störende Einflüsse auf den PSA-Spiegel bekannt sein und möglichst ausgeschlossen werden (Näheres s. PSA-Bestimmung). Hierzu zählt vor allem eine Prostatitis, weshalb die vorbeugende Einnahme eines Antibiotikums vor der Blutentnahme infrage kommen kann. Als Ergänzung kann man zur weiteren Abklärung ein MRT („Kernspin“) durchführen.

Besteht weiterhin ein Verdacht auf Prostatakrebs, kann eine Rebiopsie (Wiederholungsbiopsie) nötig sein, eventuell mit einer größeren Anzahl von Proben. Vor jeder Rebiopsie soll der Patient erneut über mögliche Vorteile, Gefahren und Konsequenzen der Prostatabiopsie aufgeklärt werden (s.o. im Abschnitt Aufklärung). Hierzu gehören zusätzlich Informationen über die im Vergleich zu einer vorherigen Biopsie geringere Trefferrate, die andere Aussagekraft des Befunds und das weitere Vorgehen, wenn die Biopsie wieder negativ ausfällt.

Die Entscheidung zur Rebiopsie richtet sich nach den neuen Untersuchungsergebnissen. Hinzu kommen wie bei der Erstbiopsie die weiteren Faktoren, zum Beispiel die Frage, ob bei einem positiven Befund überhaupt eine Behandlung möglich wäre (s.o. im Abschnitt Aufklärung).

Eine Rebiopsie innerhalb von sechs Monaten soll empfohlen werden

beim Nachweis einer ausgedehnten HG-PIN (hochgradige prostatische intraepitheliale Neoplasie, Krebsvorstufe, in mindestens 4 Gewebeproben),
beim Nachweis einer ASAP (atypische mikroazinäre Proliferation, verdächtiges Gewebe),
bei einem verdächtigen Wert oder Verlauf des PSA-Spiegels.

Ausblick

Derzeit werden zahlreiche neue Methoden untersucht, vor allem die Prostatabiopsie in Kombination mit einer MRT („Kernspin“, z.B. die sog. Fusionsbiopsie).

Quellen

Leitlinienprogramm Onkologie (Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 3.0, September 2014. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
Mottet, N., et al.: Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology (EAU), 3/2015. Neueste Version verfügbar auf der EAU-Website über die Seite dieser Leitlinie als PDF (englisch)
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Börgermann, C., et al.: Probleme, Zielsetzung und Inhalt der Früherkennung beim Prostatakarzinom. Urologe 2010; 49: 181-189, DOI 10.1007/s00120-010-2234-7
Braun, K.-P., et al.: Stellenwert der Rebiopsie in der Diagnostik des Prostatakarzinoms. Urologe 2009; 48: 163-169, DOI 10.1007/s00120-008-1860-9
Heynemann, H.: Diagnostik des Prostatakarzinoms. Die sonografisch gesteuerte Prostatabiopsie. Zertifizierte Fortfildung. Uro-News 2010; 5: 50-54
Rübben, H. (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007, ISBN 978-3-540-33847-5