Biopsie Prostatakrebs

Die Probeentnahme aus der Prostata dient der weiteren Abklärung auffälliger Befunde, will aber gut überlegt sein. Standard ist die transrektale Prostatastanzbiopsie, auch bei einer Rebiopsie.

Beim Prostatakrebs ist die Früherkennung besonders wichtig. Denn dieser bösartige Tumor verursacht im Anfangsstadium nur selten Beschwerden, zugleich sind die Heilungsaussichten um so besser, je früher er behandelt wird (s. Früherkennung des Prostatakarzinoms).

Um Prostataerkrankungen festzustellen, verwendet der Arzt vor allem die digitale rektale Untersuchung (DRU, Abtasten der Prostata), die Ultraschalluntersuchung (Sonographie), insbesondere den transrektalen Ultraschall (TRUS), sowie die Bestimmung des PSA-Spiegels im Blut. Bei auffälligen Befunden kann man mit einer Prostatabiopsie (Probeentnahme) weiter untersuchen, ob Prostatakrebs vorliegt.

Im Rahmen der Früherkennung soll der Arzt eine Prostatabiopsie empfehlen, wenn mindestens einer der drei folgenden Befunde vorliegt:

• Ein PSA-Wert ab 4ng/ml bei der ersten Früherkennungsuntersuchung, der mit einer zweiten Messung nach 6-8 Wochen bestätigt wurde (der Grenzwert kann je nach Testsystem etwas geringer sein). Dabei sind Einflüsse auf den PSA-Wert zu berücksichtigen wie eine Erhöhung, die nicht auf einen Tumor zurückgeht (z.B. durch eine gutartige Prostatavergrößerung, s. BPS). Bei jüngeren Männern (unter 45 Jahren) kann individuell auch ein niedrigerer Grenzwert verwendet werden.
• Ein verdächtiger Befund bei der DRU (digitale rektale Untersuchung, Abtasten der Prostata).
• Ein auffälliger PSA-Anstieg. Als auffällig gilt eine PSA-Anstiegsgeschwindigkeit (PSA-V) ab einem Bereich von jährlich 0,35-0,75ng/ml. Dabei ist zu berücksichtigen, dass deren Berechnung verfälscht werden kann durch einen Wechsel des Testsystems und durch normale PSA-Schwankungen (v.a. bei niedrigem Grenzwert und kurzem Abstand zwischen den Messungen; s. hierzu auch PSA-Anstiegsgeschwindigkeit).

Aufklärung vor der Biopsie

Um eine Entscheidung treffen zu können, soll der Arzt den Patienten ausreichend lange vor dem Eingriff über mögliche Vorteile, Gefahren und Konsequenzen der Prostatabiopsie aufklären. Dies umfasst auch Informationen über die Durchführung und mögliche Komplikationen des geplanten Biopsieverfahrens (s.u.), über die Behandlungsmöglichkeiten bei Nachweis von krankhaftem Gewebe (positive Biopsie) und über ein eventuell falsch negatives Ergebnis (vorhandener Krebs nicht entdeckt, s.u. im Abschnitt Befunde).

Für die Entscheidung über die Biopsie spielen nicht nur das Ausmaß der oben genannten Veränderungen (z.B. die Höhe des PSA-Werts) eine Rolle, sondern auch weitere Faktoren wie die Lebenserwartung des Betroffenen (Alter, Begleiterkrankungen) und Fälle von Prostatakrebs bei Verwandten. So ist zum Beispiel eine Biopsie bei geringer Erhöhung und langsamem Anstieg des PSA nicht dringlich und in hohem Alter vielleicht sogar verzichtbar, weil dann eine Behandlung nicht möglich oder wegen des langsamen Tumorwachstums nicht nötig wäre.

Wichtig ist außerdem zu wissen, dass nach dem derzeitigen Stand der Forschung eine Biopsie keinen Einfluss auf ein Prostatakarzinom hat: Weder beschleunigt sie dessen Wachstum, noch begünstigt sie die örtliche Ausbreitung oder gar Absiedlungen (Metastasen). Eine Biopsie wird also keinesfalls „einen schlafenden Krebs wecken“, wohl aber ihn hoffentlich in einem frühen, noch heilbaren Stadium entdecken.

Transrektale Prostatastanzbiopsie

Für die Prostatabiopsie gibt es verschiedene Verfahren (s. Prostatabiopsie im Lexikon). Standard ist heute die transrektale Prostatastanzbiopsie unter TRUS-Kontrolle, das heißt das Ausstanzen dünner Gewebezylinder durch eine Nadel vom Mastdarm aus, deren Lage mittels Ultraschall kontrolliert wird. Dies erleichtert die gezielte Entnahme von Proben aus verschiedenen Stellen der Prostata und ermöglicht die Bestimmung des Prostatavolumens. Da Bereiche, die bei der DRU auffällig waren, nicht unbedingt auch im TRUS erkennbar sind, kann man unter Tast-Kontrolle dort weitere Proben ebenfalls gezielt entnehmen.

Vor dem Eingriff dient das Erheben der Anamnese (Vorgeschichte) besonders dazu, erhöhte Risiken für Komplikationen (s.u.) im Voraus zu erkennen, um dagegen vorzubeugen. Die Stanzbiopsie selbst wird meist ambulant durchgeführt und soll unter Antibiotikaschutz erfolgen. Das heißt, man nimmt vorsorglich kurzzeitig ein Antibiotikum ein, um das Risiko einer Infektion durch Darmkeime zu vermindern. Das örtliche Einspritzen eines Betäubungsmittels (Infiltrationsanästhesie) vermindert mögliche Schmerzen und ist mit Vorsorgemaßnahmen wie dem Legen einer Infusion verbunden. Ähnliches gilt auch für die kombinierte Gabe von Schmerz- und Beruhigungsmitteln (Analgosedierung). Weitere Maßnahmen vor oder während des Eingriffs wie eine Narkose sind nur selten nötig.

Auf dem deutschen Urologenkongress 2008 gab es gleich drei Vorträge zur Probeentnahme unter Kernspin-Kontrolle. Danach ist dieses neue Verfahren vor allem zum Aufspüren des Krebses nach negativer Erstbiopsie geeignet.

Mit der MRT (Magnetresonanztomographie, auch „NMR“ oder „Kernspin“) lassen sich mittels starker Magnetfelder, also ohne Strahlenbelastung Schichtaufnahmen vom Körper erstellen. Zur Diagnostik des Prostatakarzinoms werden auch verschiedene Abwandlungen verwendet, zum Beispiel mit Kontrastmittel, Endorektalspule (in den Mastdarm eingeführte Magnetspule) oder erhöhter Feldstärke (3T-MRT).

Bei der Prostatabiopsie unter TRUS-Kontrolle (TRUS = transrektaler Ultraschall) lässt sich trotz Krebsverdacht (z.B. erhöhtem PSA-Wert) oft kein Tumor nachweisen (negative Biopsie), selbst bei einer Rebiopsie (erneuten Biopsie). Deshalb wurde die MRT-gesteuerte Prostatabiopsie entwickelt, die jedoch um einiges aufwändiger ist: Ein Urologe entnimmt die Gewebeproben, während ein Radiologe die MRT-Aufnahmen macht, um verdächtige Bereiche der Prostata zu identifizieren und die Lage der Biopsienadel zu kontrollieren. Hierzu wurden jetzt drei neue Untersuchungen vorgestellt:

In der ersten (Schilling 1+2) ging es um die Übereinstimmung zwischen den Befunden im MRT und im operativ entfernten Gewebe. Dazu wurde bei 69 Männern, die ein mittels Biopsie gesichertes Prostatakarzinom hatten, vor der radikalen Prostatektomie ein MRT mit Endorektalspule durchgeführt. Radiologen, die das Biopsieergebnis nicht kannten, markierten in den MRTs insgesamt 211 verdächtige Bereiche, und Pathologen fanden 533 Krebsherde in den Operationspräparaten. Der Vergleich ergab, dass die Erkennungsrate nicht nur mit der Größe des Herdes stieg, sondern auch mit dessen Lage von vorn-unten nach hinten-oben. Die Autoren folgerten, dass die MRT als Grundlage für die MRT-gesteuerte Biopsie dienen kann und sich für Tumoren bis hinab zu 0,5cm Durchmesser eignet.

In der zweiten Untersuchung (Engehausen 1+2) wurde bei 115 Männern, darunter 93 mit 1-6 (!) vorherigen negativen TRUS-Biopsien, zunächst eine normale MRT und dann eine MRT-gesteuerte Biopsie durchgeführt. Am häufigsten fanden sich (Mehrfachdiagnosen waren möglich): Bei 41% ein Prostatakarzinom (bei 40% von denen mit vorheriger negativer Biopsie), bei 70% eine BPH (Prostatavergrößerung) und bei 32% eine Prostatitis (Entzündung). Zu schweren Komplikationen kam es nicht. Die Untersuchungszeit betrug jedoch 40-60 Minuten, was die Autoren neben der derzeit fehlenden Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen als nachteilig ansahen. Deutliche Vorteile erkannten sie gegenüber dem Vorgehen, bei dem man nach negativer Biopsie zunächst ein MRT mit Endorektalspule anfertigt und dann unter TRUS-Kontrolle mehrere Proben entnimmt, auch aus im MRT verdächtigen Bereichen.

In die dritte Untersuchung (Schilling 3) waren 69 Männer nach negativer TRUS-Biopsie und mit verdächtigem Befund im MRT mit Endorektalspule eingeschlossen. Die anschließende MRT-gesteuerte Biopsie mit 3-7 Proben dauerte bis zu 1,5 Stunden und wurde von allen gut vertragen. Bei 48% fand sich ein Prostatakarzinom, bei 20% eine Prostatitis und bei 12% eine Zellveränderung. Die Autoren hielten das Verfahren deshalb für eine gute Ergänzung zur TRUS-Biopsie, vor allem bei Patienten mit vorheriger negativer Biopsie und erhöhtem PSA-Wert.

Fazit

Die MRT-gesteuerte Prostatabiopsie könnte künftig insbesondere dazu beitragen, nach einer ersten negativen TRUS-gesteuerten Biopsie und nach wie vor bestehendem Krebsverdacht weitere, möglicherweise ebenfalls negative TRUS-Biopsien zu vermeiden. Es sind aber sicher noch mehr Studien nötig, vor allem auch zum Vergleich mit anderen, eventuell weniger belastenden und kostengünstigeren Methoden wie neuen Ultraschallverfahren (z.B. Elastographie).

Das Tragen von geräuschdämmenden Kopfhörern alleine reichte nicht aus. Nur wenn daraus noch Musik ertönte, hatten Patienten bei der Prostatabiopsie weniger Schmerzen und Angst, so eine aktuelle Studie.