Weitere lokale Therapie des Prostatakarzinoms

Auch mit noch experimentellen Verfahren wie der Kryotherapie, dem HIFU (Ultraschall) und der Hyperthermie lässt sich Prostatakrebs lokal behandeln. Laut Leitlinien sind sie aber noch keine Standardbehandlungen.

Seit Jahren werden neue, minimal invasive (wenig eingreifende) Methoden zur örtlichen (lokalen) Behandlung des Prostatakarzinoms entwickelt wie die Kryotherapie, die HIFU-Therapie und die Hyperthermie. Im Idealfall sollten sie bei gleich guten Ergebnissen weniger Risiken und Nebenwirkungen haben als die bisherigen Standardmethoden, die radikale Prostatektomie (RPE) und die Strahlentherapie. Ob dies tatsächlich zutrifft, muss sich aber erst noch zeigen, sodass ihre Anwendung derzeit nur im Rahmen von Studien empfohlenr wird. So gibt es beispielsweise zwar zahlreiche Untersuchungen, die meisten zur Kryotherapie, jedoch ist deren Aussagekraft eingeschränkt, unter anderem weil Langzeitergebnisse und der direkte Vergleich mit den genannten herkömmlichen Methoden noch ausstehen. Aufgrund dieser mangelhaften Datenlage, werden die Methoden auch nicht von den Krankenkassen übernommen.

Kryotherapie

Unter Kryotherapie (besser: Kryochirurgie) versteht man einen Eingriff zur Zerstörung von Gewebe mittels starker Kälte (von griechisch kryos = Frost): Eiskristalle zerstechen Zellmembranen, Wasserentzug verklumpt Eiweiße, chemische Veränderungen leiten den programmierten Zelltod (Apoptose) ein und die Schädigung von Blutgefäßen unterbricht die Versorgung des Gewebes mit Sauerstoff und Nährstoffen.

Die moderne Kryoabtragung der Prostata (Ablation, englisch: cryosurgical ablation of the prostate, CSAP) erfolgt meist während eines kurzen stationären Aufenthalts in „Rückenmarksnarkose“ oder Vollnarkose: Unter Kontrolle mittels transrektalem Ultraschall (TRUS) werden durch den Damm (transperineal) mehrere Nadeln in die Prostata und ihre Umgebung eingeführt: „Kältenadeln“ zum Gefrieren und Auftauen sowie „Wärmenadeln“ zum Schutz des Mastdarms (Rektum). Sonden messen die Temperatur und ein Wärmekatheter schützt die Harnröhre. Die Prostata wird zweimal tiefgefroren (auf -40° C im Zentrum und am Gefäß-Nerven-Bündel) und dann wieder aufgetaut.

Nach dem Eingriff schwillt das geschädigte Gewebe an. Deshalb ist für einige Tage ein Blasenkatheter nötig, später kann auch eine chirurgische Abtragung von Prostatagewebe (transurethrale Resektion der Prostata, TUR-P) erforderlich werden. Die Gefäß-Nerven-Bündel, die der Prostata hinten-seitlich anliegen und die für die Erektion wichtigen Nerven enthalten, können nur in Ausnahmefällen geschont werden. So kommt es bei den meisten Patienten zu einer erektilen Dysfunktion (ED). Andere Nebenwirkungen treten seltener auf.

Der deutschen Leitlinie zufolge ist die Kryotherapie keine angemessene Alternative zu den Standardverfahren zur Erstbehandlung des lokal begrenzten Prostatakarzinoms, da keine Studiendaten vorliegen, die dies rechtfertigen. Auch zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms soll die Methode nicht eingesetzt werden. Denn es gibt Hinweise sowohl auf ihre Wirksamkeit als auch auf ihre Unterlegenheit, wobei die Daten für eine Therapieempfehlung nicht ausreichen.

Auch nach der europäischen Leitlinie soll die Kryoablation Patienten nur im Rahmen klinischer Studien angeboten werden. Zudem sind sie über den Mangel an Langzeitergebnisse im Vergleich zu Standardbehandlungen zu informieren. Ein mögliches Einsatzgebiet – allerdings mit experimentellem Charakter, über den der Patient informiert werden muss – ist das Wiederauftreten (Rezidiv) des Tumors nach Strahlentherapie bei Patienten, die nicht operiert werden können. Hier spricht man von einer Salvage-Kryotheraple (engl. salvage = Rettung).

HIFU-Therapie

Die Abkürzung bedeutet hoch intensiver (hoch energetischer) fokussierter (gebündelter) Ultraschall (englisch: high intensity focused ultrasound). Bei der Behandlung mit HIFU werden die Ultraschallwellen wie mit einem Brennglas im Zielgebiet gebündelt. Das Gewebe dort nimmt die Energie auf und geht zugrunde, vor allem durch Erwärmung auf über 65° C. Das zwischen der Schallquelle und dem Ziel befindliche sowie das umliegende Gewebe werden hingegen kaum belastet.

Zur HIFU-Therapie von Prostatakrebs sind meist ein kurzer stationärer Aufenthalt und eine „Rückenmarksnarkose“ oder Vollnarkose nötig: Die Ultraschallquelle wird rektal (in den Mastdarm) eingeführt und zur Abdeckung des gesamten Zielgebiets mit zahlreichen Einzeleffekten automatisch bewegt, was je nach Prostatagröße in der Regel zwei bis vier Stunden dauert.

Im Vergleich zur Kryotherapie schwillt das geschädigte Gewebe für längere Zeit nach dem Eingriff an, sodass der Blasenkatheter länger verbleiben muss. Eine spätere Abtragung von Prostatagewebe (TUR-P) wird wesentlich öfter nötig und deshalb meist schon vorher oder zeitgleich durchgeführt. Zudem kommt es häufiger zur Harninkontinenz, aber etwas weniger oft zur erektilen Dysfunktion. Andere Nebenwirkungen sind gleichfalls seltener, eine Nervenschonung ist eher möglich.

Nach der S3-Leitlinie zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms ist die HIFU-Therapie beim lokal begrenzten Prostatakarzinom ein experimentelles Verfahren und soll nur im Rahmen von Studien angewendet werden. Sie soll auch nicht zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms eingesetzt werden. In beiden Fällen reichen die Daten für eine Therapieempfehlung nicht aus. Diese Methode kann dagegen zum Einsatz kommen bei einem mittels Prostatabiopsie gesicherten Rezidiv nach äußerer (perkutaner) Strahlentherapie ohne Tochtergeschwülste (Metastasen) als sogenannte Salvage-HIFU-Therapie. Der Patient sollte zuvor über den experimentellen Charakter dieser Behandlung und über die anderen Therapiemöglichkeiten informiert werden. Die europäische Leitlinie beurteilt die HIFU-Therapie grundsätzlich gleich, das heißt, genau wie die Kryotherapie soll sie lediglich innerhalb klinischer Studien angeboten werden. Zudem wird auf das Fehlen von Langzeitergebnissen hingewiesen.

Hyperthermie

Als Hyperthermie (Überwärmung) bezeichnet man eine Erhöhung der Körpertemperatur bei intakter Wärmeregulation im Gehirn (im Gegensatz zu Fieber). Sie lässt sich zu Behandlungszwecken auch künstlich von außen herbeiführen (zum Beispiel durch Matten mit warmem Wasser). Wird die Prostata auf mehr als 42° C erwärmt, verstärkt dies die Wirkung einer vorherigen oder anschließenden Bestrahlung. Eine solche Hyperthermie wurde bislang nur in einigen Studien bei lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs eingesetzt, sodass es entsprechend wenig Daten zu Ergebnissen und Nebenwirkungen gibt.

Laut der deutschen Leitlinie ist die Hyperthermie ein experimentelles Verfahren, weil sich ihr Wert mangels Studien, vor allem vergleichender Untersuchungen, noch nicht sicher beurteilen lässt. Sie soll deshalb weder alleine zur Erstbehandlung des lokal begrenzten Prostatakarzinoms noch zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms angewendet werden.

Fokale Therapie

Zur Zeit werden noch viele weitere Verfahren zur Behandlung von lokal begrenztem Prostatakrebs erprobt, zum Beispiel die Radiofrequenzablation (RFA) und die photodynamische Therapie (PDT) sowie die Anwendung von Strom (Elektrochirurgie) und von Mikrowellen (wie bei der transurethralen Mikrowellen-Thermotherapie, TUMT, zur Behandlung der gutartigen Prostatavergößerung). Alle gelten noch als experimentell und haben eine fokale Therapie zum Ziel, also die gezielte Zerstörung eines einzelnen Krebsherds unter Schonung der restlichen Prostata (und der Erektionsnerven). Letzteres ist auch mit der Kryotherapie und der HIFU-Therapie möglich. Größte Schwierigkeit dabei ist, mit hinreichender Sicherheit Ort und Ausdehnung des Herds zu bestimmen und das Vorhanden eines weiteren Herds auszuschließen.

Bei der RFA des Tumors (englisch: radiofrequency interstitial tumor ablation, RITA) erfolgt die Abtragung (Ablation) durch Erhitzen des Gewebes mittels Radiofrequenzwellen (Radiowellen) über Nadelelektroden, die in die Prostata eingeführt werden. Diese Methode wird auch bei der transurethralen Nadelablation (TUNA) zur Behandlung der gutartigen Prostatavergrößerung verwendet.

Die PDT wird gleichfalls bereits erfolgreich bei anderen Krankheiten eingesetzt. Hierbei spritzt man eine Substanz in eine Vene oder direkt in die Prostata. Der Wirkstoff reichert sich im Tumor an und schädigt diesen, sobald er mit Licht einer geeigneten Wellenlänge über eine in die Prostata eingeführte Laser-Faser aktiviert wird. Eine solche Substanz nennt man Photosensibilisator, weil sie die Zellen gegen Licht empfindlich macht.

Auch bei den fokalen Therapien betont die aktuelle europäische Leitlinie, dass sie den Patienten nicht als alternative Behandlungsoptionen außerhalb von klinischen Studien angeboten werden sollen.


  • Leitlinienprogramm Onkologie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF), Deutschen Krebsgesellschaft e. V. (DKG) und Deutschen Krebshilfe e. V. (DKH) (Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 3.1, 2014

  • Mottet N et al., Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology (EAU), European Society for Radiotherapy & Oncology (ESTRO) and International Society of Geriatric Oncology (SIOG) März 2016

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  • Rübben H (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007

  • Witzsch UKF et al., Kryoablation des lokalisierten Prostatakarzinoms. Aktueller Stand. Urologe 2009; 48: 719-728

  • Zilinberg K et al.: Management des Prostatakarzinoms. Wann die OP warten kann. MMW - Fortschr. Med. 2012; 154: 47-50

Autoren: Prof. Dr. med. J. Sökeland, Dr. med. Hubert E. Weiß, Anne Göttenauer

Zuletzt aktualisiert: 09.07.2020