Radikale Prostatektomie bei Prostatakrebs (Prostatakarzinom)

Die Entfernung der Prostata kommt insbesondere bei lokal begrenztem Prostatakrebs (Prostatakarzinom) ohne klinisch erkennbare Metastasen in Betracht. Es gibt verschiedene Operationstechniken, auch mit Schonung der Erektionsnerven. 

Die radikale Prostatektomie (RPE, komplettes Entfernen der Prostata) ist eine Behandlung mit kurativer (heilender) Absicht. Denn sie hat zum Ziel, den Tumor vollständig im Gesunden zu entfernen. Sie sollte deshalb vor allem bei Prostatakarzinomen eingesetzt werden, die sich sehr wahrscheinlich restlos entfernen lassen (sog. R0-Resektion; s. hierzu auch TNM-System). Dies ist der Fall, wenn die Ränder des entfernten Gewebes (Resektionsränder) tumorfrei sind und noch keine Metastasen vorliegen, auch keine nur mikroskopisch sichtbaren (Mikrometastasen).

Neben der Heilung sind weitere Ziele, die Harnkontinenz und – bei geeigneten Patienten – die Erektionsfähigkeit zu erhalten. Die RPE soll nur unter Leitung eines erfahrenen Operateurs durchgeführt werden. Dazu gehört die Durchführung von jährlich mindestens 50 derartiger Eingriffe in einer Einrichtung und von 25 pro Operateur sowie ein entsprechendes Ausbildungsprogramm.

Bei der Entscheidung für oder gegen die RPE helfen PSA-Wert, Gleason-Score, gezielte Biopsien sowie spezielle Tabellen (Nomogramme). Wichtig ist auch zu wissen, dass das klinische, also mittels Untersuchungen festgestellte TNM-StadiumScore, gezielte Biopsien sowie spezielle Tabellen (Nomogramme). Wichtig ist auch zu wissen, dass das klinische, also mittels Untersuchungen festgestellte TNM-Stadium (s. Wachstum und Ausbreitung, z.B. cT2b cN0 M0) sowohl über- als auch unterschätzt sein kann. Außerdem lässt sich das pathologische Stadium (z.B. pT2b pN0 M0) nur durch die Untersuchung des bei einer Operation entfernten

Operation bei lokal begrenztem Prostatakrebs (Prostatakarzinom)

Die RPE ist eine Möglichkeit zur primären Behandlung des klinisch (d.h. mittels Untersuchungen festgestellten) lokal begrenzten Prostatakarzinoms (cT1-2 N0 M0) bei Patienten aller Risikogruppen (zu diesen Gruppen s. Behandlungsplanung). In einer Studie wurde die Effektivität der RPE im Vergleich zum abwartenden Beobachten (engl. watchful waiting) gezeigt: Bei Patienten ohne Metastasen (T1b-T2 N0 M0), mit einem PSA-Wert von weniger als 50ng/ml und mit einer Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren senkt sie die Häufigkeit des Fortschreitens der Erkrankung, das Risiko für Fernmetastasen, die Sterblichkeit an Prostatakrebs und die Sterblichkeit insgesamt deutlich. Hierüber soll der Patient aufgeklärt werden, ebenso über die Möglichkeit und Grenzen der potenzerhaltenden Operationstechnik (s.u. Nervenschonung).

Patienten mit hohem Risiko für ein Fortschreiten der Erkrankung und dem Wunsch nach einer RPE sollen darüber aufgeklärt werden, dass das Risiko für positive (tumorbefallene) Schnittränder, für das „Wiederkehren“ der Erkrankung (Rezidiv) und für deshalb notwendige Maßnahmen (z.B. Hormontherapie, Strahlentherapie) höher sind als bei niedrigem oder mittlerem Risiko.

Operation bei lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs (Prostatakarzinom)

Die RPE ist eine Möglichkeit zur primären Behandlung des klinisch lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms (cT3-4 N0 M0). Patienten mit einem solchen Tumor sollen zuvor über die Vor- und Nachteile aufgeklärt werden, und zwar sowohl die einer RPE mit Lymphknotenentfernung (s.u. Lymphadenektomie) als auch die einer Strahlentherapie (ggf. mit einer zusätzlichen, zeitlich befristeten Hormontherapie). Zur RPE bei hohem Risiko s. vorheriger Absatz.

Operation bei Lymphknotenbefall

Bei einem histologisch gesicherten Lymphknotenbefall stehen für die lokale Behandlung die RPE und die Strahlentherapie zur Verfügung, für die systemische (allgemeine) Behandlung die sofortige oder verzögerte Hormontherapie. Ein verlässlicher Vergleich der Verfahren, entweder alleine oder in Kombination, ist aufgrund der derzeitigen Datenlage nicht möglich. Die Entscheidung ist daher individuell zu treffen (s. auch unten bei Lymphadenektomie). Ein bereits klinisch erkennbarer Lymphknotenbefall (cN1) erweist sich bei histologischer Untersuchung meist als ausgeprägt.

Zugangswege bei der Operation

Die Prostata liegt tief im kleinen Becken, unterhalb der Harnblase und oberhalb des Beckenbodens (s. auch Anatomie der Prostata). Sie ist operativ auf zwei Wegen erreichbar: Entweder von unten, über einen Hautschnitt am Damm (Perineum, deshalb perineale RPE, PRPE genannt) oder von oben, vom Bauch aus. Im zweiten Fall gibt es wiederum verschiedene Möglichkeiten:

  • Über einen senkrechten Hautschnitt am Unterbauch oberhalb des Schambeins (Os pubis) und dann ohne Eröffnung des Bauchfells vor der Harnblase und hinter dem Schambein (retropubisch, deshalb offene RPE oder retropubische RPE, RRPE genannt).
  • Oder durch mehrere kleine Hautschnitte am Unterbauch (meist 5), über die ein Endoskop und andere Instrumente eingeführt werden („Schlüssellochchirurgie“, minimal invasive Operation), entweder durch den Bauchraum (laparoskopische RPE, LRPE)
  • oder außerhalb des Bauchfells (Peritoneum, deshalb endoskopische extraperitoneale RPE, EERPE genannt). Beide endoskopischen Verfahren sind auch mit Unterstützung durch Roboter möglich.

Die offen durchgeführte retropubische radikale Prostatektomie (RRPE) ist die am besten untersuchte Technik, an der sich alle anderen Verfahren messen müssen. Jedes hat seine eigenen Vorteile und möglichen Nachteile, so dass die Auswahl individuell getroffen werden muss. In geübter Hand scheinen alle gleich gut zu sein (mehr zu den Zugangswegen und Robotersystemen siehe Minimal invasive radikale Prostatektomie bei Prostatakarzinom und „Roboter-Operation“ bei Prostatakrebs).

Ablauf der Operation

Bei einer typischen retropubischen RPE (RRPE) werden in Vollnarkose oder „Rückenmarksnarkose“ nach dem Hautschnitt am Unterbauch zunächst Lymphknoten aus der Nähe der Prostata entnommen und sofort histologisch (feingeweblich) auf einen Krebsbefall untersucht (Schnellschnittuntersuchung). Dann durchtrennt man die Harnröhre zwischen Prostataspitze (Apex) und Beckenboden, legt die Prostata ringsum frei (ggf. unter Schonung der Gefäß-Nerven-Bündel, s.u. Nervenschonung), durchtrennt die beiden Samenleiter, löst die beiden Samenblasen aus ihrem Bett und schneidet schließlich die letzte Verbindung oberhalb der Prostata am Blasenhals durch.

Damit wird also ein Block aus Prostata samt der darin befindlichen Harnröhre, innerem Schließmuskel, Samenblasen und Samenleiter-Endstücken entfernt. Anschließend vernäht man die Harnröhre über einem eingelegten Dauerkatheter mit dem Blasenhals, entfernt gegebenenfalls weitere Lymphknoten (s.u. Lymphadenektomie), legt Wunddrainagen ein und verschließt den Hautschnitt.

Die Vorgehensweise bei den anderen Techniken unterscheidet sich hiervon etwas. Das entnommene Gewebe wird aber in jedem Fall histologisch untersucht, woraus sich die postoperative Tumorklassifikation (Typ und Malignität, z.B. Gleason-ScoreScore, s. Klassifikation) und das pathologische TNM-Stadium (s. Wachstum und Ausbreitung) ergeben. Letzterem wird bei tumorfreien Schnitträndern ein R0 (Rand Null) hinzugefügt, ansonsten ein R1, R2 oder R+, was einen Resttumor, also eine unvollständige Tumorentfernung bedeutet.

Die RPE dauert etwa 2, mit Lymphadenektomie etwa 3 Stunden. Im Aufwachraum werden dann schon Infusionen zur Deckung des Flüssigkeitsbedarfs und Schmerzmittel gegeben. Wenige Patienten verbringen die erste Nacht unter Beobachtung auf der Intensivstation, die meisten werden noch am selben Tag auf die Normalstation verlegt. Trinken ist zumeist bereits am OP-Tag erlaubt, ein langsamer Kostaufbau erfolgt, wenn der Darm wieder arbeitet. Am Tag nach der Operation kann man in der Regel mit Hilfe des Pflegepersonals aufstehen.

Die Wunddrainagen werden nach 3-5 Tagen entfernt, frühestens dann ist eine Entlassung möglich (nach offener Operation in der Regel nach 7-12, sonst nach 5-8 Tagen). Die Anastomose (neue Verbindung) der Harnröhre kann der Arzt nach 5-10 Tagen mittels Röntgenkontrastdarstellung oder TRUS (transrektaler Ultraschall) überprüfen. Ist sie dicht, kann der Dauerkatheter entfernt werden. In den ersten Tagen danach fließt der Urin eventuell noch unkontrolliert ab. Eine Schonung ohne körperliche Anstrengung bis etwa sechs Wochen nach der Operation unterstützt die Heilung und hilft, Spätkomplikationen zu vermeiden (s. auch den Abschnitt Rehabilitation).

Normalerweise sinkt der PSA-Wert in den ersten Wochen nach der Operation in den (für jedes Messverfahren gesondert) definierten Nullbereich. Ist das nicht der Fall, spricht dies für verbliebene Tumorreste oder Metastasen, so dass eine weitere Behandlung ratsam sein kann (s.u. Rezidivtherapie). Letzteres gilt auch für einen späteren PSA-Anstieg nach einem anfänglichen Abfall in den Nullbereich (s.u. Rezidivtherapie).

Nervenschonung

Unmittelbar an der Prostatakapsel entlang und größtenteils in zwei hinten-seitlich liegenden Bündeln zusammengefasst ziehen Blutgefäßeund Nerven zur Prostata und teilweise auch zum Penis. Darunter sind Nervenfasern (Nervi erigentes), die für die Erektion (Gliedversteifung, Potenz) sorgen. 

Die nervenschonende Operationstechnik bei der RPE wird nach ihrem Erstbeschreiber auch Walsh-Methode genannt. Sie hat zum Ziel, diese beiden Gefäß-Nerven-Bündel zu erhalten, oder auch nur das auf der nicht betroffenen Seite, um eine spätere Störung der Erektion zu vermeiden (erektile Dysfunktion, s.u. Komplikationen). Allerdings lassen sich die Bündel nur schwer von der Prostata trennen, und es ist bekannt, dass sich das Prostatakarzinom bevorzugt entlang der die Kapsel durchbrechenden Gefäße und Nerven ausbreitet, auch aus der Prostata hinaus.

Der Patient sollte über die Möglichkeit und Grenzen einer nervenschonenden RPE aufgeklärt werden. So ist anhand der Befunde (z.B. Lage des Tumors, PSA-Wert, Gleason-Score) abzuwägen, welches Risiko für positive Schnittränder (also für eine unvollständige Tumorentfernung) die ein- oder beidseitige Nervenschonung im konkreten Fall birgt. Bei hohem Risiko sollte der Arzt gegebenenfalls von der Nervenschonung abraten. Der Patient sollte jedoch selbst entscheiden, welches Risiko er für eine nervenschonende Operation übernehmen will (zu diesem Thema s. Score) abzuwägen, welches Risiko für positive Schnittränder (also für eine unvollständige Tumorentfernung) die ein- oder beidseitige Nervenschonung im konkreten Fall birgt. Bei hohem Risiko sollte der Arzt gegebenenfalls von der Nervenschonung abraten. Der Patient sollte jedoch selbst entscheiden, welches Risiko er für eine nervenschonende Operation übernehmen will (zu diesem Thema s. auch Nervenschonung bei radikaler Prostatektomie).

Lymphadenektomie

Die Lymphadenektomie (Lymphknotenentfernung) ist die beste Methode, um einen Befall zu erkennen, birgt jedoch zusätzliche Risiken. Vor einer RPE ist zu klären, ob und in welchem Ausmaß (begrenzt, standardmäßig oder erweitert) sie erfolgen soll. 

Patienten mit einem lokal begrenzten Prostatakarzinom sollen über das Risiko einer Lymphknotenmetastasierung und über die Vor- und Nachteile einer Lymphadenektomie aufgeklärt werden. Bei einem Tumor mit einem niedrigen Risiko für ein Fortschreiten (cT1c und PSA weniger als 10ng/ml und Gleason-Score bis 6) kann man auf die Lymphadenektomie verzichten. Wird sie durchgeführt, sollten mindestens 10 Lymphknoten entfernt werden. Je ausgedehnter sie erfolgt, desto wahrscheinlicher ist ein Befall nachzuweisen, so dass sich damit die Prognose besser abschätzen und gegebenenfalls eine unterstützende Behandlung (Score bis 6) kann man auf die Lymphadenektomie verzichten. Wird sie durchgeführt, sollten mindestens 10 Lymphknoten entfernt werden. Je ausgedehnter sie erfolgt, desto wahrscheinlicher ist ein Befall nachzuweisen, so dass sich damit die Prognose besser abschätzen und gegebenenfalls eine unterstützende Behandlung (s.u. adjuvante Therapie) früh einleiten lassen. Dass eine erweiterte Lymphadenektomie ohne adjuvante Therapie einen Überlebensvorteil für Patienten mit oder ohne Lymphknotenbefall bietet, ist nicht bewiesen. Es gibt jedoch Hinweise auf eine Verlängerung der Zeit ohne weiteres Fortschreiten der Erkrankung.

Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom haben ein höheres Risiko für Lymphknotenmetastasen als Patienten mit einem lokal begrenzten Tumor. Es gibt bislang keinen Beleg dafür, dass sich bei ihnen eine Lymphadenektomie positiv auf den Krankheitsverlauf auswirkt. Diese scheint nur dann eine Chance auf Heilung zu bieten, wenn höchstens ein Lymphknoten befallen ist. Sie bildet aber die Grundlage für die Entscheidung über eine adjuvante Therapie (s.u.). Wegen des erhöhten Risikos für einen Befall sollten bei Patienten mit einem cT3-Tumor grundsätzlich Lymphknoten zur histologischen (feingeweblichen) Abklärung entfernt werden. Falls dies nicht möglich ist, sollte man das Risiko anhand der Befunde oder mit Nomogrammen abschätzen. Falls eine Entnahme möglich ist, sollte der Arzt dem Patienten vor der RPE eine erweiterte Lymphadenektomie empfehlen. 

Eine Lymphadenektomie ist bei allen RPE-Verfahren möglich. Bei der perinealen RPE erfordert sie jedoch einen zweiten Zugang oder wird vorher in einem gesonderten Eingriff endoskopisch durchgeführt.

Sentinel-Lymphadenektomie:

Hierbei spritzt man am Tag vor der RPE einen radioaktiv markierten Stoff in die Prostata, der in die Lymphknoten abtransportiert wird. So lassen sich während der Operation die so genannten Wächterlymphknoten (Sentinel-Lymphknoten, engl. sentinel lymph node, SLN) mit Hilfe eines Messgeräts (Gammasonde, s. auch Gammastrahlen) aufspüren und entfernen. Das sind jene, die der Tumor meist zuerst befällt, die aber bei jedem Menschen woanders liegen. Ob danach eine erweiterte Lymphadenektomie durchgeführt wird, hängt vom Risiko für einen Befall und/oder vom Ergebnis der Schnellschnittuntersuchung ab. Erweisen sich die Sentinel-Lymphknoten als tumorfrei, sind Metastasen in anderen Lymphknoten sehr unwahrscheinlich. Nach vorheriger Prostataoperation oder Hormontherapie sowie bei ausgedehntem Krebsbefall kann das Verfahren versagen und ist bei der roboterassistierten RPE derzeit nicht möglich. 

Komplikationen der Operation

Wie bei jeder großen Operation kann es bei der RPE zu Komplikationen kommen. Die Operationsmethode beeinflusst deren Art, Häufigkeit und Schwere nur wenig, eine lange Erfahrung des Operateurs und immer feinere Techniken wirken sich dagegen positiv aus. So genannte perioperative Komplikationen treten während und direkt nach der Operation auf; dies sind in der Regel Blutungen. Im Unterschied dazu betreffen Spätkomplikationen meist die neue Verbindung (Anastomose) der Harnröhre (Undichtigkeit oder Verengung = Striktur von Blasenhals oder Harnröhre durch Narben) oder die Lymphgefäße (z.B. nach Lymphknotenentfernung Bildung einer Lymphozele = örtliche Ansammlung von Gewebeflüssigkeit). Besonderheiten sind:

Harninkontinenz:

Nach der RPE muss der äußere Schließmuskel den unfreiwilligen Urinverlust in der Regel alleine verhindern. Ist dieser geschädigt oder überlastet, folgt eine Belastungsinkontinenz, was den Abgang von Urin bei einer mehr oder weniger großen Belastung (z.B. durch Husten, Lachen, Sport) bedeutet. Dies betrifft im Schnitt weniger als jeden zehnten Patienten ein Jahr nach RPE (die Zahlen reichen von 0% bis 20%, je nach Strenge der Kriterien und der subjektiven oder objektiven Beurteilung). Die Nervenschonung (s.o.) kann die Kontinenzrate verbessern. Eine mögliche Harninkontinenz lässt sich mit zahlreichen Methoden behandeln (z.B. Beckenbodentraining, Medikamente, Vorlagen, Operation), die Einpflanzung eines künstlichen Schließmuskels ist nur in 1% der Fälle nötig (mehr zum Thema siehe Rehabilitation und Harninkontinenz).

Erektile DysfunktionDysfunktion:

Die Erektion (Gliedversteifung) ist nach einer RPE bei fast allen Männern gestört. Sie erholt sich jedoch vor allem bei Männern oft wieder, die vor der Operation potent waren und mit beidseitiger Nervenschonung (s.o.) operiert wurden. Zur Behandlung stehen zahlreichen Methoden zur Verfügung, die Transplantation von Nerven als Ersatz eines entfernten Gefäß-Nerven-Bündels ist noch Gegenstand von Studien (mehr zum Thema siehe Rehabilitation und Erektile Dysfunktion).

Anmerkung zur Sexualfunktion:

Die RPE selbst beeinträchtigt weder das Berührungsempfinden der Haut (z.B. am Penis) noch die Libido („Lust“) oder die Fähigkeit zum Orgasmus. Diese können jedoch anders erlebt werden oder aus psychischen Gründen gestört sein (z.B. durch eine depressive Verstimmung wegen der schweren Krankheit). Im Gegensatz dazu geht der Samenerguss stets verloren (trockener Erguss), weil die Samenleiter nicht mehr in die Harnröhre münden und die Hauptbildungsstätten der Samenflüssigkeit, Prostata und Samenblasen entfernt sind.

Adjuvante Therapie

Gelegentlich kann je nach den individuellen Befunden vor oder nach der RPE eine adjuvante (unterstützende) Therapie nötig sein: Eine adjuvante perkutane Strahlentherapie (Bestrahlung von außen nach RPE, s. auch Strahlentherapie), eine neoadjuvante Hormontherapie (vor RPE) oder eine adjuvante Hormontherapie (nach RPE):

Adjuvante perkutane Strahlentherapie:

Damit bezeichnet man eine Bestrahlung von außen (Energiedosis 60-64Gy) nach einer RPE, wenn der PSA-Wert nach der Operation in den (für jedes Messverfahren gesondert) definierten Nullbereich abgefallen ist (zum nicht so weit abgefallenen und zum wieder angestiegenen PSA-Wert s.u. Rezidivtherapie, zur Methode s. Strahlentherapie). Sie soll spätestens 4 Monate nach der Operation beginnen. Patienten mit einem pT3pN0-Tumor mit positivem (tumorbefallenem) Schnittrand soll eine solche Therapie unter Aufklärung über Nutzen und Risiken als Option angeboten werden. Ein gleiches Angebot sollten Patienten mit einem pT3-Tumor und negativem Schnittrand, aber anderen Risikofaktoren (z.B. Samenblasenbefall) erhalten, wobei der erwartete Effekt geringer ist als bei positivem Schnittrand. Patienten mit einem pT2-Tumor mit positivem Schnittrand kann man ein solches Angebot unterbreiten. In allen drei Fällen soll bei der Aufklärung die Alternative genannt werden, eine perkutane Strahlentherapie erst beim PSA-Anstieg aus dem definierten Nullbereich (sog. Salvage-Strahlentherapie, s.u. Rezidivtherapie).

Neoadjuvante Hormontherapie:

Bei Patienten mit einem klinisch lokal begrenzten Prostatakrebs soll, bei Patienten mit einem klinisch lokal fortgeschrittenen Tumor sollte vor der RPE keine (neoadjuvante) Hormontherapie durchgeführt werden.

Adjuvante Hormontherapie:

Damit bezeichnet man eine Hormontherapie, die zeitnah nach einer RPE begonnen wird, nach welcher der PSA-Wert in den definierten Nullbereich abgefallen ist und keine Krankheitszeichen seitens des Tumors bestehen. Eine solche Therapie soll nicht erfolgen, wenn nach der RPE histologisch (feingeweblich) ein lokal begrenzter Tumor nachgewiesen wurde. Dies gilt auch bei einem lokal fortgeschrittenen Tumor ohne Lymphknotenmetastasen. Bei histologisch gesicherten Lymphknotenmetastasen kann sie hingegen angeboten werden.

Rezidivtherapie

Wenn der PSA-Wert nach der RPE zunächst in den definierten Nullbereich abgefallen ist, später aber wieder auf mehr als 0,2ng/ml ansteigt, was durch mindestens zwei Messungen im Abstand von zwei Wochen bestätigt sein muss, spricht man von einem biochemischen Rezidiv (BCR, Labor-Zeichen für ein Wiederauftreten der Erkrankung). Dieses kann verursacht sein durch ein Wiederauftreten des Tumors am ursprünglichen Ort (Tumorrezidiv, „Lokalrezidiv“) oder das Wachstum von Metastasen (Tochtergeschwülsten) in Lymphknoten oder an anderen Stellen des Körpers („systemisches Rezidiv“, s. hierzu auch im Lexikon unter Rezidiv). 

Eine Biopsie ist zur Sicherung eines Lokalrezidivs nach RPE nicht nötig. Falls bei einem Patienten mit einem biochemischen Rezidiv (BCR) nach RPE eine lokale Behandlung (s.u.) in Betracht gezogen wird, soll eine Unterscheidung zwischen einem lokalen und einem systemischen Rezidiv angestrebt werden, und zwar anhand der PSA-Verdoppelungszeit (PSA-DT), der Zeit zwischen RPE und PSA-Anstieg sowie des Gleason-Score im entfernten Gewebe: Je kürzer die PSA-DT (z.B. weniger als 3 Monate) und der Abstand zur Operation und je höher der Gleason-Score (mehr als 7), desto wahrscheinlicher handelt es sich um ein systemisches Rezidiv, bei dem eine Hormontherapie infrage kommt. Letztere ist beim biochemischen Rezidiv jedoch keine StandardtherScore im entfernten Gewebe: Je kürzer die PSA-DT (z.B. weniger als 3 Monate) und der Abstand zur Operation und je höher der Gleason-Score (mehr als 7), desto wahrscheinlicher handelt es sich um ein systemisches Rezidiv, bei dem eine Hormontherapie infrage kommt. Letztere ist beim biochemischen Rezidiv jedoch keine StandardtherScore (mehr als 7), desto wahrscheinlicher handelt es sich um ein systemisches Rezidiv, bei dem eine Hormontherapie infrage kommt. Letztere ist beim biochemischen Rezidiv jedoch keine Standardtherapie.

Bei Patienten mit einem BCR nach RPE soll keine PET/CT zur Beurteilung der Tumorausdehnung erfolgen, wenn der PSA-Wert unter 1ng/ml liegt. Ebenso sollte keine Skelettszintigraphie durchgeführt werden, wenn der Patient keine Beschwerden hat und sein PSA-Wert unter 10ng/ml beträgt.

Für das als lokal eingeschätzte Rezidiv gibt es folgende Empfehlungen: Bei Patienten mit günstigen Kriterien (z.B. ältere Patienten, PSA-DT mehr als 10 Monate, PSA-Anstieg mehr als 2 Jahre nach RPE, Gleason-Score unter 8, kein Befall von Samenblasen oder Lymphknoten) ist das abwartende Verhalten eine Option (s. Aktive Überwachung). Bei Patienten, deren Lymphknoten nachweislich nicht befallen oder nicht beurteilbar sind (pN0 oder NX), sollte eine Bestrahlung von außen, eine so genannte perkutane Salvage-Strahlentherapie (SRT, Energiedosis mindestens 66Gy) des früheren Prostatagebiets als Option angeboten werden. Sie soll möglichst früh beginnen (schon bei einem PSA von weniger als 0,5ng/ml). Ist dies der Fall und sind die Lymphknoten nicht befallen (pN0), sollten die Lymphabflusswege nicht mitbestrahlt werden. Die SRT dient auch als Alternative zur adjuvanten perkutanen Strahlentherapie (Score unter 8, kein Befall von Samenblasen oder Lymphknoten) ist das abwartende Verhalten eine Option (s. Aktive Überwachung). Bei Patienten, deren Lymphknoten nachweislich nicht befallen oder nicht beurteilbar sind (pN0 oder NX), sollte eine Bestrahlung von außen, eine so genannte perkutane Salvage-Strahlentherapie (SRT, Energiedosis mindestens 66Gy) des früheren Prostatagebiets als Option angeboten werden. Sie soll möglichst früh beginnen (schon bei einem PSA von weniger als 0,5ng/ml). Ist dies der Fall und sind die Lymphknoten nicht befallen (pN0), sollten die Lymphabflusswege nicht mitbestrahlt werden. Die SRT dient auch als Alternative zur adjuvanten perkutanen Strahlentherapie (s.o. Adjuvante Therapie).

Wenn der PSA-Wert nach der RPE nicht in den definierten Nullbereich abgefallen ist (sog. persistierender PSA-Wert), kann die Behandlung nach den gleichen Prinzipien erfolgen wie beim eben genannten biochemischen Rezidiv.

Quellen (u.a.)

  • Leitlinienprogramm Onkologie (Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 3.1, Oktober 2014. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
  • Mottet, N., et al.: Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology (EAU), 5/2015. Neueste Version verfügbar auf der EAU-Website über die Seite der onkologischen Leitlinien als PDF (englisch)
  • Rübben, H. (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007, ISBN 978-3-540-33847-5 
  • Ganzer, R., et al.: Laparoskopische radikale Prostatektomie. Urologe 2015; 54: 172-177, DOI 10.1007/s00120-014-3664-4 
  • Mithal, P., et al.: Positive surgical margins in radical prostatectomy patients do not predict long-term oncological outcomes: Results from SEARCH. BJU Int 2015, published online 24.5.15, DOI 10.1111/bju.13181
  • Ohlmann, C.-H., et al.: Nachsorge urologischer Tumorbehandlungen. Urologe 2015; 54: 1223-1233, DOI 10.1007/s00120-015-3936-7 
  • Thomas, C., et al.: Robotisch assistierte radikale Prostatektomie. Urologe 2015; 54: 178-182, DOI 10.1007/s00120-014-3665-3
  • Weckermann, D., et al.: Konzept des Sentinellymphknotens. Ermutigende Erfahrungen bei urologischen Entitäten. Uro-News 2008; 9: 46-50
  • Wirth, M., et al.: Minimal-invasive vs. offen-chirurgische Verfahren in der Therapie des Prostatakarzinoms. Urologe 2015; 54: 210-212, DOI 10.1007/s00120-014-3669-z

Autoren: Prof. Dr. med. J. Sökeland und Dr. med. Hubert E. Weiß,

Informationen zur Operation bei Prostatakrebs finden Sie auch in der Broschüre Die Radikaloperation der Prostata beim Prostatakarzinom

Radikale Prostatektomie - Häufige Fragen

Frage: Warum heißt das „radikal“ bei der Prostatektomie?

Antwort: Weil das wichtigste Ziel ist, den Prostatakrebs vollständig im Gesunden zu entfernen, und die Erhaltung von gesundem Gewebe dahinter zurückstehen muss. Das bedeutet beispielsweise, dass die Prostata immer komplett entfernt wird, egal in welchem Ausmaß sie befallen ist, samt des Teils der Harnröhre, der durch sie hindurchzieht, und samt der Samenblasen. Dieses Vorgehen erhöht die Heilungschancen.

Frage: Bei mir ist der Prostatakrebs schon über die Prostata hinausgewachsen. Kann ich mich trotzdem operieren lassen?

Antwort: Grundsätzlich ja. Die radikale Prostatektomie (RPE) mit einer (möglichst erweiterten) Entfernung der Lymphknoten ist auch beim lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom eine der Behandlungsmöglichkeiten. Im Vergleich zu einem lokal begrenzten Tumor bestehen dabei aber natürlich ein höheres Komplikationsrisiko (z.B. unvollständige Tumorentfernung, Harninkontinenz, Erektionsstörungen) und eine größere Wahrscheinlichkeit, dass eine weitere Behandlung notwendig wird.

Ob die RPE in Ihrem Fall infrage kommt, welche anderen Möglichkeiten es gibt und welche Vor- und Nachteile diese jeweils haben, darüber sollten Sie sich ausführlich von Ihrem Arzt informieren lassen.

Frage: Offene Operation oder Roboter. Was ist besser?

Antwort: Die Roboter-assistierte radikale Prostatektomie (RA-RPE) ist die neuere Methode, so dass es weniger Langzeitergebnisse gibt. Man geht aber heute davon aus, dass beide Verfahren – in der Hand eines geübten Operateurs – sicher sind und vergleichbare Ergebnisse liefern (z.B. Komplikationsraten, Heilungschancen).

Im Vergleich zur offenen Operation (retropubische radikale Prostatektomie, RRPE, Zugang hinter dem Schambein) gilt die Roboter-Operation als weniger eingreifend (minimal invasiv), so dass die Heilung schneller erfolgt. Beide sind nicht unbedingt für jeden Patienten gleich gut geeignet und haben ihre eigenen Vor- und Nachteile. Dies sollten Sie mit Ihrem Arzt besprechen, bevor Sie Ihre Entscheidung treffen.

Frage: Ich habe Prostatakrebs und will mich operieren lassen, aber nur, wenn die Erektionsnerven erhalten bleiben. Geht das?

Antwort: Prostatakrebs wächst bevorzugt entlang von Nerven und Gefäßen, die durch die Prostatakapsel ziehen, aus der Prostata hinaus, das heißt, oft gerade in Richtung der Erektionsnerven. Anhand der Befunde (z.B. der Prostatabiopsie) lässt sich vor der Operation abschätzen, wie hoch die Wahrscheinlichkeit für einen Befall der Gefäß-Nerven-Bündel ist. Davon hängt wiederum das Risiko für eine unvollständige Entfernung des Tumors ab, wenn die Bündel bei der Operation geschont werden. Hierüber sollten Sie mit Ihrem behandelnden Arzt sprechen.

Normalerweise beurteilt der Arzt erst während der Operation abschließend, ob eine einseitige oder gar beidseitige Nervenschonung möglich ist. Ob Sie ihm hier freie Hand geben oder vorher eine feste Vereinbarung treffen, liegt bei Ihnen. Schlussendlich müssen Sie selbst entscheiden, welches Risiko Sie für eine Nervenschonung eingehen wollen.

Frage: Werden bei der Prostatakrebsoperation immer Lymphknoten entfernt und erhöht das die Heilungschancen?

Antwort: Man verzichtet auf die Entfernung von Lymphknoten nur, wenn das Risiko für einen Krebsbefall sehr gering ist. Die feingewebliche Untersuchung (Histologie) liefert Anhaltspunkte für die Entscheidung über eine weitere (unterstützende) Behandlung. Dass das Entfernen von Lymphknoten eine Heilung wahrscheinlicher macht, ist zwar vorstellbar, aber (noch) nicht bewiesen. Es gibt bislang nur Hinweise darauf, dass sich dadurch das Fortschreiten der Erkrankung verzögert.

Frage: Wie schnell ist man nach der Operation wieder fit?

Antwort: Schwer zu sagen. Das hängt natürlich auch davon ab, wie fit Sie vorher waren. In der Regel können Sie am Tag danach wieder aufstehen und werden frühestens nach einigen Tagen aus dem Krankenhaus entlassen (je nach Operationsart und weiterem Verlauf). Anschließend sollten Sie noch für 4-6 Wochen körperliche Anstrengungen vermeiden. Die radikale Prostatektomie ist eine schwere Operation, so dass die vollständige Heilung durchaus einige Monate dauern kann. Auch das, was Sie selbst dafür tun (z.B. in der Reha) hat darauf einen Einfluss.

Frage: Wenn man die Prostata mit einem Stück Harnröhre herausschneidet, wird dann der Penis nicht entsprechend kürzer?

Antwort: Nach dem Entfernen der Prostata vernäht man den Blasenausgang mit der restlichen Harnröhre. Diese wird dabei jedoch nicht ins Becken hineingezogen, weil sie an ihrem Durchtritt durch den Beckenboden (im äußeren Schließmuskel) festgewachsen ist. Vielmehr tritt die Harnblase einfach etwas tiefer, da sie flexibel aufgehängt ist und von den Baucheingeweiden nach unten gedrückt wird.

Zur Penislänge nach dieser Operation gibt es nur einige kleine Studien mit wenig Patienten. Nach der Neuesten wird die Länge des nicht erigierten, gestreckten Penis vorübergehend im Schnitt um 1cm kürzer, wobei die Ursache unklar war und nach 4 Jahren kein Unterschied mehr bestand.

Noch weniger ist zur Länge des erigierten Penis nach der Operation bekannt. Eine Verkürzung ist schwer vorstellbar, weil bei der Erektion (Gliedversteifung) die Penislänge nicht von der Länge der Harnröhre abhängt, die im Penis verläuft (solange diese nicht extrem verkürzt ist). Ausschlaggebend ist vielmehr die Länge der Schwellkörper. Sie sind fest mit dem Beckenknochen verbunden und würden eine etwas zu kurze Harnröhre im Penis dehnen.

Frage: Ich wurde vor 2 Monaten wegen Prostatakrebs operiert und verliere immer noch gelegentlich Urin, zum Beispiel beim Treppensteigen. Kann das noch besser werden?

Antwort: Ja, Sie sollten noch etwas Geduld haben. Denn die Heilung nach dieser schweren Operation kann mehrere Monate dauern. Die radikale Prostatektomie (RPE) schwächt den inneren Schließmuskel, so dass der äußere im Beckenboden belastet wird. Deshalb kann bei verstärkter Belastung unfreiwillig Urin abgehen (Belastungsinkontinenz, s. auch Harninkontinenz). Dies kommt nach RPE relativ oft vor und bessert sich mit der Zeit, vor allem bei konsequenter Behandlung (z.B. Beckenbodentraining, Medikamente).

Frage: Ich habe gehört, dass es nach der Radikaloperation keinen Samenerguss mehr gibt. Stimmt das?

Antwort: Ja. Bei der radikalen Prostatektomie entfernt man die Prostata und die Samenblasen, wo der allergrößte Teil des Spermas produziert wird. Vom Rest stammt das meiste aus Hoden und Nebenhoden(v.a. Spermien) und wird durch die Samenleiter und die Spritzkanälchen transportiert. Weil Letztere durch die Prostata ziehen und mit ihr entfernt werden, müssen die Samenleiter abgebunden werden, so dass auch dieser Teil des Spermas entfällt. Übrig bleibt nur eine geringe Menge Sekret von Drüsen in der Umgebung der Harnröhre (s. hierzu auch Anatomie). Man spricht in diesem Zusammenhang von trockener Ejakulation(Samenerguss, s. hierzu auch Funktion der Prostata).

Frage: Kann ich nach der Krebsoperation der Prostata noch Sex haben?

Antwort: Ja natürlich, vielleicht wird sich aber etwas daran ändern: Die radikale Prostatektomie (RPE) hat zwar keinen direkten negativen Einfluss auf das Berührungsempfinden der Haut (z.B. am Penis), die Libido („Lust“) oder die Fähigkeit zum Orgasmus. Jedoch können diese danach anders erlebt werden oder aus seelischen Gründen gestört sein (z.B. wegen der Belastungen durch die Operation), zumal der Samenerguss verloren geht (s. vorherige Frage).

Bei der RPE können zudem die für die Erektion (Gliedversteifung) wichtigen Nervenfasern beschädigt werden, oder sie müssen wegen Krebsbefall einseitig oder auch beidseitig mit entfernt werden. Falls die Erektionsfähigkeit zuvor vorhanden war, kann sie dadurch verloren gehen. Erektionsstörungen lassen sich aber behandeln, zum Beispiel mit Medikamenten und Hilfsmitteln (s. hierzu erektile Dysfunktion). Doch selbst wenn dies nicht ausreicht, ist ein erfülltes Sexualleben möglich.

Am besten, Sie sagen Ihrem Arzt, dass das Thema „Sexualität nach der Prostataoperation“ für Sie wichtig ist, und sprechen offen mit ihm darüber, am besten zusammen mit Ihrer Partnerin bzw. Ihrem Partner.

Frage: Wann muss nach einer Prostatakrebsoperation nachbestrahlt werden?

Antwort: Eine frühzeitige Bestrahlung von außen (adjuvante perkutane Strahlentherapie) erfolgt in der Regel dann, wenn der Tumor nicht vollständig entfernt werden konnte (sog. positiver Schnittrand) oder wenn andere Risikofaktoren vorliegen (z.B. Befall der Samenblasen). Alternativ kann die Bestrahlung aufgeschoben werden, bis der PSA-Wert ansteigt (Salvage-Radiotherapie).

Frage: Bei mir ist das PSA nach der Operation auf Null abgefallen und dann wieder angestiegen. Was ist jetzt zu tun?

Antwort: Falls der Anstieg des PSA durch mindestens zwei Messungen bestätigt ist, spricht man von einem biochemischen Rezidiv (Laborzeichen für ein Wiederauftreten der Erkrankung). Mögliche Ursachen sind ein Tumorrezidiv (Wiederauftreten des Tumors am ursprünglichen Ort, „Lokalrezidiv“, s. Rezidiv) und das Wachstum von Metastasen (Tochtergeschwülsten) in Lymphknoten oder an anderen Stellen des Körpers („systemisches Rezidiv“). Je nach Befund kommen infrage: Aktive Überwachung, Bestrahlung von außen (Salvage-Radiotherapie), abwartendes Beobachten und Hormontherapie.

Nervschonende Operation

Die meisten Patienten treffen eine vernünftige Entscheidung, wenn es um die Schonung der Erektionsnerven bei einer Prostatakrebsoperation geht, vorausgesetzt sie werden umfassend aufgeklärt.

An der Prostata entlang verlaufen zwei Gefäß-Nerven-Bündel, meist hinten seitlich (s. Anatomie die Prostata). Sie enthalten auch Nervenfasern, die für die Erektion (Gliedversteifung) wichtig sind. Deshalb versucht man, bei einer Prostatakrebsoperation möglichst ein oder beide Bündel zu erhalten. Nach einer solchen nervschonenden radikalen Prostatektomie (NS-RPE) ist daher die Gefahr der erektilen Dysfunktion(Störung der Gliedversteifung) geringer, ebenso das Risiko für eine Harninkontinenz (unwillkürlicher Harnabgang).

Allerdings befindet sich Prostatakrebs oft im Bereich der Bündel und durchbricht die Prostatakapsel bevorzugt an Stellen, an denen Gefäße und Nerven aus den Bündeln durch sie hindurchtreten. Deshalb steigt die Gefahr, dass der Tumor unvollständig entfernt wird, wenn man die Bündel belässt, vor allem bei lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs.

Gründe für die Studie und Durchführung

Derzeit gibt es keine allgemein anerkannten Kriterien für eine nervschonende radikale Prostatektomie (NS-RPE). Zudem ist der Wunsch zur Erhaltung der Sexualfunktion bei den Betroffenen höchst verschieden ausgeprägt: Für manche ist sie selbst bei hohem Risiko für eine Kapselüberschreitung ausschlaggebend, für andere hat dagegen die vollständige Tumorentfernung absolute Priorität. Inwieweit der Patient in die Entscheidung einbezogen wird, ist ebenfalls sehr verschieden: Es entscheiden der Arzt oder der Patient alleine, oder aber beide gemeinsam (engl. shared decision making). Im letzteren Fall ist die Zufriedenheit des Patienten mit dem Ergebnis am größten, selbst bei einem ungünstigen Ausgang.

Erstmals wurde jetzt eine Studie durchgeführt, in der die Patienten aktiv über die Nervenschonung bei einer RPE mit entscheiden konnten. Untersucht wurde dabei vor allem, ob Betroffene nach angemessener Aufklärung eine vernünftige Entscheidung treffen können oder ob man diese besser dem Arzt überlässt.

In die Studie eingeschlossen wurden 150 Männer, die sich 2008 einer Roboter-assistierten radikalen Prostatektomie (RA-RPE) unterzogen. Zusätzlich zum allgemeinen Gespräch vor der Operation erhielten sie eine standardisierte Aufklärung. Diese umfasste unter anderem die Methode der Nervenschonung, das kapselüberschreitende Wachstum von Prostatakrebs, die Möglichkeiten zur Wiederaufnahme der sexuellen Aktivität nach der Operation bei denen, die vorher keine Erektionsstörung hatten, sowie die nötige adjuvante (anschließende) Bestrahlung bei unvollständiger Entfernung des Tumors, auch infolge der Nervenschonung.

Das individuelle Risiko für eine kapselüberschreitende Ausbreitung des Tumors wurde anhand eines Nomogramms (spezielle Tabelle) bestimmt und in niedrig (< 20%), mäßig (20-50%) und hoch (> 50%) eingeteilt. Danach entschied sich jeder Patient für oder gegen die Nervenschonung. Die Operation erfolgte dann wunschgemäß, sofern dabei keine massive Kapselüberschreitung entdeckt wurde.

Ergebnisse und Beurteilung

Im Vergleich zu Männern ohne nervschonende Operation waren Männer mit nervschonender Operation im Schnitt etwas jünger und nicht so oft schon vorher von einer erektilen Dysfunktion betroffen; außerdem stellte sich ihr Tumor nach der Operation seltener als lokal fortgeschritten oder als unvollständig entfernt heraus (s. Tabelle 1). Je höher das Risiko für eine kapselüberschreitende Ausbreitung des Tumors beurteilt worden war, desto eher entschieden sich die Männer gegen eine Nervenschonung bei der radikalen Prostatektomie (s. Tabelle 2).

Keine erektile Dysfunktion durch TUR-P

Die transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P), die häufigste Operation bei gutartiger Prostatavergrößerung beeinträchtigt die Sexualfunktion nicht, gelegentlich ist sogar das Gegenteil der Fall, so eine neue Studie aus Schottland.

Unter einer erektilen Dysfunktion (ED) versteht man eine Störung der Gliedversteifung, genauer das dauerhafte Unvermögen, eine Erektion zu erreichen oder aufrecht zu erhalten, die für einen befriedigenden Geschlechtsakt ausreicht (Näheres dazu s. erektile Dysfunktion). Die TUR-P (transurethrale Resektion der Prostata), bei der überschüssiges Gewebe durch die Harnröhre hindurch abgetragen wird, ist die häufigste Operation wegen eines benignen Prostatasyndroms (BPS, „gutartige Prostatavergrößerung, s. Operationsverfahren zur BPS-Behandlung).

Ob die TUR-P eine ED zur Folge haben kann, darüber gibt es sehr widersprüchliche Berichte: Sie reichen davon, dass 81% der Männer nach TUR-P impotent seien und dass bei fast jedem dritten Mann nach TUR-P eine ED auftrete, bis zu einer deutlichen Verbesserung der Sexualfunktion nach dem Eingriff. Mögliche Ursachen dieser Verwirrung sind verschiedene Definitionen der ED, unterschiedliche Nachbeobachtungszeiten und Fehler in früheren Studien (z.B. retrospektive Untersuchung, nicht Einbeziehen schon vorher vorhandener ED). Außerdem kommt eine ED gehäuft bei Beschwerden des unteren Harntrakts vor (LUTS, z.B. beim Wasserlassen, s. Begriffe beim BPS), die Bestandteil des BPS sind; diese werden durch die Operation beseitigt, so dass sich die ED bessern kann.

Um den kurz- (6 Monate), mittel- (6 Jahre) und langfristigen (12 Jahre) Einfluss einer TUR-P auf die Sexualfunktion zu untersuchen, wurde diese prospektive (vorausschauende) Studie durchgeführt: Eingeschlossen waren 280 im Schnitt 68 Jahre alte Männer, bei denen 1993/1994 wegen Beschwerden des unteren Harntrakts eine TUR-P durchgeführt wurde. Von deren PartnerInnen nahmen 145 ebenfalls teil. Patienten und PartnerInnen füllten Fragebogen zur Sexualfunktion aus, und zwar vor der Operation und 3 und 6 Monate danach (nicht standardisierter Bogen) sowie nach 6 und 12 Jahren (standardisierter IIEF, nach 12 Jahren immerhin noch 113 Patienten und 60 PartnerInnen).

Vor der Operation hatten 57% der Männer (160 von 280) eine ED. Sechs Monate nach der Operation waren 41% (68 von 168) betroffen, darunter keiner der zuvor nicht Betroffenen (von denen aber nur knapp drei Viertel befragt werden konnten); hingegen berichteten 15% der zuvor Betroffenen über einer Verbesserung der Sexualfunktion. Sechs Jahre nach der Operation hatten 69% eine ED (70 von 101), von den bei der letzten Befragung nicht Betroffenen waren 64% noch sexuell aktiv. Zwölf Jahre nach der Operation waren 68% (77 von 113) von ED betroffen. Zu allen Zeitpunkten beurteilten die PartnerInnen das Vorhandensein einer ED zu deutlich mehr als 90% gleich und das Vorhandensein sexueller Aktivität um 5-15% niedriger. Von ED Betroffene waren im Schnitt etwas älter als nicht Betroffene.

Die Ergebnisse zeigen, so die Autoren, dass die ED unter Männern mit Beschwerden des unteren Harntrakts weit verbreitet ist (57%); nach einer anderen Studie nimmt ihre Häufigkeit mit der Stärke der Beschwerden zu. Zudem stieg der Anteil der von ED Betroffenen im Laufe der Nachbeobachtungszeit und damit mit dem Alter an, eine aus anderen Untersuchungen bekannte Tatsache. Die Ergebnisse widersprechen eindeutig der Behauptung, die TUR-P schädige die Sexualfunktion; laut Studien mit objektiver Messung der Erektion ist dies nur bei 8-14% der Fall (jedoch nimmt bei fast jedem zweiten Mann die Spermamenge ab, eine sehr häufige, gelegentlich mit ED verwechselte Nebenwirkung).

Im Gegenteil: Bei 15% der vorher Betroffenen besserte sich die Sexualfunktion sogar (laut anderen Studien keine Veränderung oder ebenfalls Besserung), was mit einer Linderung der Beschwerden durch die Operation einher ging. PDE-5-Hemmer standen damals noch nicht zur Verfügung, so dass sie diese 6-Monats-Ergebnisse nicht verbessern konnten, vielleicht aber die nach 12 Jahren. Andere Operationsverfahren beim BPS zeigten in früheren Untersuchungen ein ähnlich gemischtes Bild bezüglich ED wie die TUR-P.

Fazit der Autoren

Diese prospektive Langzeitstudie, an der auch PartnerInnen teilgenommen haben, bestätigt, dass eine ED (Erektionsstörung) in Verbindung mit Beschwerden des unteren Harntrakt auftritt und der TUR-P oft vorausgeht. Die anschließende Besserung einer vorbestehenden ED war verbunden mit der Linderung dieser Beschwerden. Die TUR-P beeinträchtigt die Sexualfunktion wahrscheinlich nicht, sondern kann eine vorbestehende ED in manchen Fällen sogar verbessern. Die Sexualfunktion blieb vielmehr nach dem Eingriff langfristig erhalten.

Quelle

Mishriki, S. F., et al.: TURP and sex: patient and partner prospective 12 years follow-up study. BJU Int., online veröffentlicht am 28.6.11, doi:10.1111/j.1464-410X.2011.10396.x

Strahlentherapie des Prostatakarzinoms

Die perkutane Strahlentherapie (Bestrahlung von außen) und die Brachytherapie (innere Bestrahlung) können bei lokal begrenztem und lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs ohne Fernmetastasen zum Einsatz kommen, erstere zudem bei Lymphknotenbefall.

Die Strahlentherapie hat zum Ziel, die Tumorzellen durch Strahlen so zu schädigen, dass sie absterben, und gleichzeitig das umliegende, gesunde Gewebe so gut wie möglich zu schonen. Hierzu kommen verschiedene Strahlenarten aus unterschiedlichen Quellen infrage (z.B. energiereiche Photonenstrahlung wie ultraharte Röntgenstrahlen und Gammastrahlen, Teilchenstrahlung). Die dabei auf das Zielgebiet übertragene Energie gibt man als Energiedosis in Gray an (Abk. Gy = Joule pro Kilogramm).

Meist wird das Zielvolumen aus den Befunden und einer CT (Computertomographie) oder MRT (Magnetresonanztomographie) als dreidimensionales Computermodell erstellt. Damit lässt sich dann die Verteilung der Strahlen so planen, dass überall dort die Mindestdosis (bei Prostatakrebs 70-72Gy) erreicht wird und die Belastung der strahlensensiblen Organe wie Harnblase und Darm unterhalb einer bestimmten Schwellendosis bleibt.

Man unterscheidet eine kurative (auf Heilung abzielende) von einer palliativen Strahlentherapie, die der Linderung von tumorbedingten Beschwerden dient (z.B. durch Bestrahlung von Knochenmetastasen, s. Palliativmedizin bei Prostatakarzinom). Die kurative Form gilt beim Prostatakarzinom in vielen Fällen als Alternative zur Operation (RPE, s. radikale Prostatektomie), vor allem bei Patienten, die mögliche Komplikationen der Strahlentherapie (s.u.) akzeptieren und jene der RPE ablehnen, bei Patienten, die nicht operiert werden können, sowie bei Patienten in höherem Alter. Dafür eingesetzt werden die perkutane Strahlentherapie und die Brachytherapie:

Technik der perkutanen Strahlentherapie

Die Bestrahlung von außen (extern) durch die Haut (perkutan) nennt man auch externe Strahlentherapie und geschieht heute in der Regel ambulant ohne Narkose mit Hilfe eines Linearbeschleunigers. Sie soll auf Basis einer so genannten dreidimensionalen konformalen Planung erfolgen, bei der weniger Spätkomplikationen (s.u.) auftreten. Diese Technik ermöglicht auch eine Dosiserhöhung, was die Ergebnisse verbessert, aber mit einem größeren Komplikationsrisiko verbunden ist.

Das Zielvolumen wird über 4-7 Felder aus verschiedenen Richtungen bestrahlt, wobei die zu schützenden Organe individuell ausgeblendet und nicht von jedem Feld erfasst werden. Ort und Dosis der Bestrahlung werden ständig gemessen und gegebenenfalls korrigiert. Um den Tumor stärker zu schädigen und gesundes Gewebe mehr zu schonen, wird die Gesamtdosis zudem auf mehrere Einzeldosen aufgeteilt (fraktioniert). Üblich sind je 1,8-2,0Gy an fünf Tagen pro Woche, 70Gy also in 7-8 Wochen.

Eine Weiterentwicklung ist die intensitätsmodulierte Strahlentherapie (engl. IMRT, intensity modulated radiotherapy). Sie erlaubt eine höhere Einzeldosis, was sich zur Verkürzung der Behandlungsdauer (z.B. 70Gy in gut fünf Wochen durch 28 Dosen mit je 2,5Gy) oder zur Erhöhung der Gesamtdosis nutzen lässt. Die neueste IMRT-Technik heißt VMAT (engl. volumetric modulated ARC therapy) und bietet einen unterbrechungsfreien Richtungswechsel.

Technik der Brachytherapie

Hierbei handelt es sich um eine „kurzstreckige“ Strahlentherapie (brachy = kurz), bei der ein Radionuklid (radioaktives chemisches Element) direkt in die Prostata eingebracht wird. Da es im Zwischengewebe (Interstitium) des Organs liegt, nennt man die Brachytherapie auch interstitielle Strahlentherapie. Das Einlegen geschieht meist während eines ambulanten oder kurzen stationären Aufenthalts in „Rückenmarksnarkose“, und zwar durch Hohlnadeln, die vom Damm aus (perineal) unter TRUS-Kontrolle (s. transrektaler Ultraschall) in die Prostata vorgeschoben werden. Ort und Dosis der Strahlung können dabei geplant, direkt gemessen und korrigiert werden. Man unterscheidet die folgenden beiden Formen:

LDR-Brachytherapie (von engl. low-dose rate = geringe Dosisrate, auch verkürzt Low-dose-Brachytherapie): Hierbei werden kleine Stifte (engl. seeds) dauerhaft in die Prostata implantiert. Sie geben ihre Strahlung über einen längeren Zeitraum ab und enthalten als Strahlenquelle Jod-125 (145Gy) oder Palladium-103 (125Gy). Eine anschließende perkutane Strahlentherapie zur Erhöhung der Dosis ist möglich. Als günstig gelten eine nicht zu große Prostata (max. 60ml) und geringe Beschwerden beim Wasserlassen (IPSS bis 8). Nach einer TUR-P (Eingriff wegen Prostatavergrößerung, s. auch Operationsverfahren zur BPS-Behandlung) soll die LDR-Brachytherapie schwieriger sein, und es besteht ein höheres Risiko für eine anschließende Harninkontinenz (s.u. Komplikationen).

HDR-Brachytherapie (von engl. high-dose rate = hohe Dosisrate, auch verkürzt High-dose-Brachytherapie): Hierfür verwendet man das wesentlich intensiver strahlende Iridium-192. Es wird während des Eingriffs über die Nadeln automatisch in die Prostata eingefahren und nach einigen Minuten wieder entfernt (sog. Afterloading-Technik). Üblich sind zwei Eingriffe, gefolgt von einer perkutanen Strahlentherapie. Diese Methode verwendet man, um die Strahlendosis zu erhöhen.

Lymphadenektomie

Für die Entscheidung zur Strahlentherapie spielt das Risiko für einen Lymphknotenbefall eine Rolle. Es steigt mit der lokalen Ausdehnung des Tumors und lässt sich anhand der Befunde zum Beispiel mit Hilfe der Partin-Tabellen abschätzen (s. Stadien und Prognose). Je nach Ergebnis kann eine Lymphadenektomie (operative Entfernung von Lymphknoten) infrage kommen. Diese ist auch endoskopisch („Schlüssellochchirurgie“) und in Sentinel-Technik möglich (gezieltes Entfernen von Wächterlymphyknoten; mehr zum Thema im Abschnitt „Radikale Prostatektomie“ unter Lymphadenektomie).

Strahlentherapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms

Perkutane Strahlentherapie: Sie ist eine Möglichkeit zur primären Behandlung des klinisch (d.h. mittels Untersuchungen festgestellten) lokal begrenzten Prostatakarzinoms (cT1-2 N0 M0, zum TNM-System s. Wachstum und Ausbreitung). Die folgenden Empfehlungen beziehen sich auf eine Einteilung des Risikos für ein Fortschreiten des Tumors in niedrig, mittel und hoch, die anhand von Befunden vorgenommen wird (s. Behandlungsplanung).

Patienten mit einem Tumor mit niedrigem Risiko sollen mit mindestens 70-72Gy perkutan bestrahlt werden. Sie haben keinen Überlebensvorteil durch eine neoadjuvante (vorher beginnende) oder adjuvante (später beginnende) Hormontherapie. Patienten mit einem Tumor mit mittlerem Risiko sollten dagegen eine höhere Strahlendosis und/oder eine zusätzliche Hormontherapie erhalten. Bei ihnen kann eine neoadjuvante und/oder adjuvante Hormontherapie angewendet werden, die höchstens als Kurzzeittherapie erfolgen sollte (3 Monate vor Beginn der Bestrahlung plus 3 Monate begleitend). Bei Patienten mit einem Tumor mit hohem Risiko soll zusätzlich zur Bestrahlung eine neoadjuvante oder adjuvante Hormontherapie für mindestens 2, besser 3 Jahre durchgeführt werden, was das Überleben verlängert; eine Strahlendosis von mehr als 70-72Gy mit Hormontherapie verlängert das Überleben ohne Wiederanstieg des PSA-Werts.

LDR-Brachytherapie: Als alleinige Therapie ist sie eine Möglichkeit zur primären Behandlung des klinisch lokal begrenzten Prostatakarzinoms mit niedrigem Risiko (zu den Risikogruppen s. Behandlungsplanung). Bei Patienten mit einem Tumor mit mittlerem Risiko spricht einiges für die Kombination mit einer perkutanen Strahlentherapie, es gibt aber noch keine Empfehlung. Patienten mit einem Tumor mit hohem Risiko sollen keine alleinige LDR-Brachytherapie erhalten, die Kombination mit der perkutanen Strahlentherapie und/oder der Hormontherapie soll nur im Rahmen von Studien durchgeführt werden.

HDR-Brachytherapie: Sie ist in Kombination mit der perkutanen Strahlentherapie eine Möglichkeit zur primären Behandlung des klinisch lokal begrenzten Prostatakarzinoms mit mittlerem und hohem Risiko. Die Auswirkung einer zusätzlichen Hormontherapie ist noch unklar. Eine alleinige HDR-Brachytherapie bei Tumoren mit niedrigem Risiko soll nur im Rahmen von Studien durchgeführt werden.

Strahlentherapie des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms

Perkutane Strahlentherapie: Sie ist in Kombination mit einer Hormontherapie eine Möglichkeit zur primären Behandlung des klinisch (d.h. mittels Untersuchungen festgestellten) lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms (cT3-4 N0 M0, zum TNM-System s. Wachstum und Ausbreitung). Diese Kombination ist sowohl einer alleinigen perkutanen Strahlentherapie als auch einer alleinigen Hormontherapie überlegen. Patienten mit einem solchen Tumor, bei denen eine lokale (örtliche) Behandlung geplant ist, sollen über die Vor- und Nachteile sowohl dieser Kombinationstherapie als auch einer radikalen Prostatektomie mit Lymphadenektomie (Lymphknotenentfernung, s.u.) aufgeklärt werden.

Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs sollen mit mindestens 70-72Gy perkutan bestrahlt werden. Wenn sie sich für die perkutane Strahlentherapie entscheiden, sollen sie zusätzlich eine Hormontherapie erhalten, und zwar adjuvant (später beginnend) oder aber neoadjuvant (vorher beginnend) und adjuvant. Eine neoadjuvante Hormontherapie soll für 2-3 Monate, eine adjuvante für mindestens 2 Jahre erfolgen; die Gesamtdauer soll mindestens 2, besser 3 Jahre betragen. Die Auswirkung einer zusätzlichen Bestrahlung der Lymphabflusswege im Becken ist noch unklar.

HDR-Brachytherapie: Sie ist in Kombination mit der perkutanen Strahlentherapie eine Möglichkeit zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms der Kategorie cT3 (klinisch, d.h. mittels Untersuchungen festgestellt: cT3 N0 M0, zum TNM-System s. Wachstum und Ausbreitung). Bei einem cT4-Tumor ist die HDR-Brachytherapie nicht angezeigt. Die Auswirkung einer zusätzlichen Hormontherapie ist noch nicht geklärt.

Strahlentherapie bei Lymphknotenbefall

Bei einem histologisch (feingeweblich) gesicherten Lymphknotenbefall (pN1) stehen für die lokale Behandlung die radikale Prostatektomie (RPE) und die Strahlentherapie zur Verfügung, für die systemische (allgemeine) Behandlung die Hormontherapie. Ein verlässlicher Vergleich der Verfahren, entweder alleine oder in Kombination, ist aufgrund der derzeitigen Datenlage nicht möglich. Die Entscheidung ist daher individuell zu treffen. Wird in einem solchen Fall eine perkutane Strahlentherapie eingesetzt, soll sie in Kombination mit einer mindestens 2, besser 3 Jahre dauernden Hormontherapie erfolgen. Ob die Bestrahlung der Lymphabflusswege (oder die Lymphknotenentfernung, s.o.) bei nachgewiesenem Lymphknotenbefall einen positiven Effekt hat, ist noch unklar. Ein bereits klinisch erkennbarer Lymphknotenbefall (cN1) erweist sich bei histologischer Untersuchung meist als ausgeprägt, was für eine Hormontherapie spricht.

Komplikationen der Strahlentherapie

Die Schädigung des Gewebes mit Strahlen kann zu Komplikationen führen, deren Häufigkeit wie bei der radikalen Prostatektomie (RPE) mit der Erfahrung des behandelnden Arztes und verbesserten Techniken abnimmt. Dagegen gibt es derzeit keine vorbeugende Behandlung mit Medikamenten. Akute Komplikationen (innerhalb von drei Monaten) sind selten. Eine Ausnahme ist die LDR-Brachytherapie, nach der viele Patienten wegen des Eingriffs an der Prostata vorübergehend (mehr) Beschwerden beim Wasserlassen haben. Dies dürfte auch für die HDR-Brachytherapie gelten (keine ausreichenden Daten vorhanden).

Spätkomplikationen sind dagegen häufiger und wegen der verzögerten Wirkung der Strahlen auch noch nach Jahren möglich, beispielsweise Harnblasenentzündung (Zystitis), Blutbeimengung zum Urin (Hämaturie), Harninkontinenz (meist Dranginkontinenz durch Reizung der Blase, s. Harninkontinenz), narbige Verengung (Striktur) der Harnröhre, Proktitis (Mastdarmentzündung), Stuhldrang, Durchfall, Blutbeimengung zum Stuhl, Ödem der Beine (Wasseransammlung durch Verödung der Lymphgefäße), chronisches Beckenschmerzsyndrom (durch Wanderung der Seeds nach LDR-Brachytherapie). Auch hier gibt es nur wenige Daten zur HDR-Brachytherapie. Weitere wichtige Spätkomplikationen sind:

Erektile DysfunktionDysfunktion: Die Störung der Erektion (Gliedversteifung) betrifft etwa gleich viele Patienten ein Jahr nach perkutaner Strahlentherapie, nach LDR-Brachytherapie ohne Zusatzbestrahlung und nach radikaler Prostatektomie mit Nervenschonung. Ursache kann neben der Schädigung der Erektionsnerven auch die Psyche sein (z.B. eine depressive Verstimmung). Das Berührungsempfinden der Haut (z.B. am Penis), die Libido („Lust“) und die Fähigkeit zum Orgasmus werden von den Strahlen jedoch nicht beeinträchtigt. Zur Behandlung gibt es zahlreiche Methoden (s. Rehabilitation und erektile Dysfunktion).

Zweittumoren: Die Strahlenbelastung des umgebenden gesunden Gewebes erhöht das Risiko etwas, dort einen zweiten bösartigen Tumor zu entwickeln, besonders für ein Rektumkarzinom (Mastdarmkrebs) und ein Harnblasenkarzinom. Dies gilt für die perkutane Strahlentherapie und die LDR-Brachytherapie, für die HDR-Brachytherapie fehlen noch entsprechende Langzeitdaten.

Rezidivtherapie

Im Unterschied zur radikalen Prostatektomie (RPE) sinkt der PSA-Wert nach einer erfolgreichen Strahlentherapie nur sehr langsam auf einen Tiefpunkt (Nadir) ab, nach perkutaner Strahlentherapie im Mittel über 18-36 Monate, nach LDR-Brachytherapie auch über einen deutlich längeren Zeitraum. Jedoch kommt es zunächst relativ oft zu einem „PSA-Bounce“ (engl. für Hochspringen), einem Anstieg mit schwankenden Werten.

Dies erschwert das Erkennen eines so genannten biochemischen Rezidivs (BCR, Labor-Zeichen für ein Wiederauftreten der Erkrankung). Nach alleiniger Strahlentherapie nimmt man ein solches an, wenn der PSA-Wert um mehr als 2ng/ml über den Nadir ansteigt (nicht den Nullpunkt, deshalb auch PSA-Progression genannt), was durch mindestens eine weitere Messung bestätigt sein muss (Phoenix-Definition). Es kann verursacht sein durch ein Wiederauftreten des Tumors am ursprünglichen Ort (Tumorrezidiv, „Lokalrezidiv“) oder das Wachstum von Metastasen (Tochtergeschwülsten) in Lymphknoten oder an anderen Stellen des Körpers („systemisches Rezidiv“).

Falls bei einem Patienten mit einem biochemischen Rezidiv nach Strahlentherapie eine lokale Behandlung (s.u.) in Betracht gezogen wird, sollte man versuchen, ein Lokalrezidiv mit Hilfe einer transrektalen Prostatabiopsie zu sichern. Zudem soll eine Unterscheidung zwischen einem lokalen und einem systemischen Rezidiv angestrebt werden, anhand der PSA-Verdoppelungszeit (PSA-DT), der Zeit zwischen Strahlentherapie und PSA-Anstieg sowie des Gleason-Score. Je kürzer die PSA-DT (z.B. weniger als 3 Monate) und der Abstand zur Behandlung und je höher der Gleason-Score (mehr als 7), desto wahrscheinlicher handelt es sich um ein systemisches Rezidiv, bei dem Score. Je kürzer die PSA-DT (z.B. weniger als 3 Monate) und der Abstand zur Behandlung und je höher der Gleason-Score (mehr als 7), desto wahrscheinlicher handelt es sich um ein systemisches Rezidiv, bei dem Score (mehr als 7), desto wahrscheinlicher handelt es sich um ein systemisches Rezidiv, bei dem eine Hormontherapie infrage kommt. Letztere ist beim biochemischen Rezidiv jedoch keine Standardtherapie.

Für das als lokal eingeschätzte Rezidiv gibt es folgende Empfehlungen: Bei Patienten mit günstigen Kriterien (z.B. ältere Patienten, PSA-DT mehr als 10 Monate, später PSA-Anstieg, Gleason-Score unter 8, kein Befall von Samenblasen oder Lymphknoten) ist das Abwarten eine OptionScore unter 8, kein Befall von Samenblasen oder Lymphknoten) ist das Abwarten eine Option (s. aktive Überwachung). Geht die PSA-Progression sehr wahrscheinlich nicht auf Metastasen zurück, ist die so genannte Salvage-Prostatektomie (SRP, „Rettungs“-RPE) eine Behandlungsmöglichkeit. Günstig dafür sind zum Beispiel ein Tumor mit niedrigem Risiko, ein PSA-Anstieg nach mehr als 3 Jahren und eine PSA-DT von mehr als 12 Monaten. Die Ergebnisse der SRP bezüglich erektiler Dysfunktion und Harninkontinenz sind jedoch deutlich schlechter als bei einer RPE ohne vorherige Strahlentherapie. Vor der SRP sollte das Lokalrezidiv mittels Biopsie gesichert werden (s.o.). Die SRP sollte möglichst früh erfolgen und ist wegen der strahlenbedingten Veränderungen des Gewebes (vor allem nach HDR-Brachytherapie) nur von einem erfahrenen Operateur durchzuführen.

Strahlentherapie - Häufige Fragen

Frage: Was heißt „Strahlentherapie“? Meint man damit Bestrahlung?

Antwort: Strahlentherapie ist ein allgemeiner Begriff für die Anwendung von Strahlen jeglicher Art zu Behandlungszwecken. Als Teilgebiet der Strahlenheilkunde (Radiologie) ist die Bezeichnung enger gefasst: Man versteht darunter die Behandlung bösartiger Tumoren mit Hilfe von energiereichen, so genannten ionisierenden Strahlen (s. Radioaktivität), zum Beispiel mit Röntgenstrahlen oder Gammastrahlen. Beim Prostatakarzinom werden zwei verschiedene Arten der Strahlentherapie verwendet: Die perkutane Strahlentherapie (Bestrahlung von außen) und die Brachytherapie (Bestrahlung von innen durch einen in die Prostata eingebrachten radioaktiven Stoff = Radionuklid).

Frage: Was machen die Strahlen im Körper?

Antwort: Bei der Strahlentherapie schädigen die Strahlen Zellen. Dabei werden chemische Stoffe entweder direkt verändert oder aber indirekt durch schädliche Spaltprodukte von Wassermolekülen. Dies kann die Struktur (z.B. Zellmembran) und die Funktion (z.B. Enzyme, DNA) aller Zellbestandteile betreffen. Erwünschte Folgen sind vor allem die Hemmung der Teilung und das Absterben von Zellen eines bösartigen Tumors.

Frage: Wie kann man sicher sein, dass nur der Krebs geschädigt wird?

Antwort: Einen absoluten Schutz von gesundem Gewebe gibt es leider nicht. Bösartige Zellen sind jedoch meist strahlensensibler als gesunde. Dies hängt vor allem mit dem relativ raschen Wachstum und der guten Durchblutung von bösartigen Tumoren zusammen. Zudem versucht man mit technischen Mitteln, das gesunde Gewebe zu schonen: Bei der Brachytherapie bringt man eine Quelle von Strahlen mit kurzer Reichweite direkt in den Tumor. Bei der perkutanen Strahlentherapie (Bestrahlung von außen) gibt es viele Maßnahmen, zum Beispiel Bündelung der Strahlen auf den Tumor (Fokussierung), Bestrahlung aus verschiedenen Richtungen (Mehrfeldtechnik), Veränderung der Form des Bestrahlungsfelds, unterschiedliche Strahlenstärke innerhalb des Feldes (Intensitätsmodulation), Aufteilung der Bestrahlung auf mehrere Sitzungen (Fraktionierung; gesunde Zellen erholen sich schneller als bösartige).

Frage: Bei mir soll die Prostata wegen Krebs mit 72Gy bestrahlt werden. Was bedeutet das?

Antwort: Gy ist die Abkürzung für Gray und steht für die „Strahlenmenge“. Genauer gesagt für die Energiedosis, das heißt die vom Zielgewebe aufgenommene Energie (in J = Joule) pro Kilogramm Gewebe (s. auch im Lexikon unter Gray). Eine Gesamtdosis von 72Gy ist bei der perkutanen Strahlentherapie (Bestrahlung von außen) des Prostatakarzinoms üblich. Sie wird in der Regel in Einzeldosen von etwa 2Gy aufgeteilt (je nach Technik). Bei 5 Bestrahlungen pro Woche dauert die Behandlung damit insgesamt 6-8 Wochen.

Frage: Was ist der Unterschied zwischen der LDR- und der HDR-Brachytherapie?

Antwort: Bei beiden Verfahren ist ein kurzer operativer Eingriff in „Rückenmarksnarkose“ nötig. Dabei werden nach vorheriger Planung mehrere Strahlenquellen über Hohlnadeln vom Damm aus in die Prostata eingebracht. Bei der LDR-Brachytherapie verbleiben sie dort und geben für längere Zeit eine relativ geringe Strahlendosis ab (LDR = eng. low dose rate). Bei der HDR-Brachytherapie benutzt man Stoffe mit wesentlich stärkerer Strahlung (HDR = engl. high dose rate). Zum Schutz des Personals muss man sie ferngesteuert aus einem abgeschirmten Behälter in die Prostata „nachladen“ (engl. afterloading) und nach einigen Minuten wieder dorthin zurückfahren. Meist wird dieser Eingriff ein Mal wiederholt und von einer perkutanen Strahlentherapie (Bestrahlung von außen) ergänzt.

Frage: Ich habe Krebs, der noch in der Prostata ist und nicht gestreut hat. Soll ich mich operieren oder bestrahlen lassen?

Antwort: Sofern von den Befunden und vom Zustand des Patienten her eine kurative (auf Heilung ausgerichtete) Behandlung möglich ist, gibt es bei einem solchen lokal begrenzten Prostatakarzinom ohne Metastasen grundsätzlich folgende Behandlungsoptionen: Operation (radikale Prostatektomie), Bestrahlung von außen (perkutane Strahlentherapie), Bestrahlung von innen (Brachytherapie) und Abwarten unter genauen Kontrollen (aktive Überwachung).

Jedes der Verfahren hat seine eigenen Vor- und Nachteile, und alle bieten wahrscheinlich ähnlich gute Erfolgsaussichten (es liegen bislang keine aussagekräftigen Studien mit einem direkten Vergleich vor). Deshalb kann man derzeit keine generelle Empfehlung geben. Die Entscheidung hängt von zahlreichen Faktoren ab (z.B. dem Risiko für ein Fortschreiten des Tumors). Sie sollten sich also gut informieren und amhand der Befunde das weitere Vorgehen mit Ihrem Arzt besprechen.

Frage: Wenn der Krebs über die Prostata hinaus gewachsen ist, wie kann dann bestrahlt werden?

Antwort: Bei einem lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom (ohne Metastasen) soll eine perkutane Strahlentherapie (Bestrahlung von außen) wegen der besseren Erfolgsaussichten mit einer Hormontherapie kombiniert werden. Ob eine zusätzliche Bestrahlung der Lymphabflusswege im Becken von Vorteil ist, konnte noch nicht abschließend geklärt werden. Es kann statt dessen auch eine HDR-Brachytherapie infrage kommen, kombiniert mit einer perkutanen Strahlentherapie und eventuell einer Hormontherapie. Dagegen wird die LDR-Brachytherapie in diesem Fall nicht empfohlen.

Frage: Welche Nebenwirkungen kann die Strahlenbehandlung von Prostatakrebs haben?

Antwort: Die Liste ist wie so oft in der Medizin ziemlich lang. Schwere Komplikationen treten sehr selten auf. Zu frühen Nebenwirkungen (innerhalb der ersten drei Monate) kommt es nur selten, zu späten dagegen häufiger (auch noch nach Jahren). Die wichtigsten sind: Vorübergehend verstärkte Beschwerden beim Wasserlassen (nur nach Brachytherapie), Entzündungen von Harnblase (Zystitis), Harnröhre (Urethritis) oder Mastdarm (Proktitis), Harninkontinenz (unfreiwilliger Abgang von Urin), narbige Verengung (Striktur) der Harnröhre, erektile Dysfunktion (Störung der Gliedversteifung). Das Risiko, in der Umgebung einen Zweittumor zu entwickeln (Harnblase, Mastdarm), ist geringfügig erhöht.

Frage: Kommt es nach dem Einpflanzen von Seeds wirklich seltener zur Impotenz als nach äußerer Bestrahlung oder Operation?

Antwort: Vermutlich nicht. Die Strahlentherapie, wozu auch die LDR-Brachytherapie (oder Seed-Implantation) gehört, wirkt langsamer als die Operation (radikale Prostatektomie). Deshalb treten mögliche Nebenwirkungen meist später auf, so auch eine Störung der Erektion (Gliedversteifung). Es kommt also darauf an, welchen Zeitpunkt man betrachtet. Ein Jahr nach radikaler Prostatektomie mit Nervenschonung, nach perkutaner Strahlentherapie (Bestrahlung von außen) und nach LDR-Brachytherapie ohne Zusatzbestrahlung sollen etwa gleich viele Patienten davon betroffen sein. Allerdings gibt es bisher keine aussagekräftigen Studien mit einem direkten Vergleich der Methoden, und ein Vergleich der Einzelstudien ist sehr schwierig, weil oft Patienten in unterschiedlichen Stadien der Erkrankung und mit verschiedenen Vorbefunden eingeschlossen wurden.

Frage: Ich wurde bis vor einem halben Jahr wegen Prostatakrebs bestrahlt. Das PSA ist zuerst geringfügig abgefallen und jetzt wieder etwas angestiegen. Heißt das, dass die Bestrahlung erfolglos war?

Antwort: Eher nicht. Nach einer perkutanen Strahlentherapie (Bestrahlung von außen) kommt es relativ oft zunächst zu einem Anstieg des PSA mit schwankenden Werten (PSA-Bounce). Im Gegensatz zur Operation (radikale Prostatektomie), nach der das PSA sehr schnell abfällt, dauert es hier im Schnitt 18-36 Monate, bis der Tiefpunkt (Nadir) erreicht ist. Der Wert muss dennoch ständig überwacht werden, weil sein Anstieg ein so genanntes biochemisches Rezidiv (BCR, Labor-Zeichen für ein Wiederauftreten der Erkrankung) bedeuten kann. Von einem BCR geht man nach alleiniger Strahlentherapie normalerweise erst aus, wenn mindestens zwei PSA-Werte um mehr als 2ng/ml über dem Nadir liegen.

Frage: Bei mir ist das PSA drei Jahre nach Prostata-Spickung wieder stark angestiegen. Mein Urologe spricht von einem biochemischen Rezidiv. Was heißt das und welche Möglichkeiten gibt es?

Antwort: Der Begriff bedeutet, dass das PSA als Laborwert ein Wiederauftreten der Erkrankung anzeigt. Mögliche Ursachen sind ein Tumorrezidiv (Wiederauftreten des Tumors am ursprünglichen Ort, „Lokalrezidiv“, s. Rezidiv) und das Wachstum von Metastasen (Tochtergeschwülsten) in Lymphknoten oder an anderen Stellen des Körpers („systemisches Rezidiv“).

Ein Lokalrezidiv ist um so wahrscheinlicher, je länger die PSA-Verdoppelungszeit (PSA-DT), je größer der Abstand zu der bei Ihnen durchgeführten LDR-Brachytherapie und je niedriger der Gleason-Score in der Prostatabiopsie ist. Die Behandlungsoptionen sind in diesem Fall die aktive Überwachung und die Operation (Salvage-Prostatektomie), außerdem, und dies gilt auch für das systemische Rezidiv, die Hormontherapie und das abwartende BeobacScore in der Prostatabiopsie ist. Die Behandlungsoptionen sind in diesem Fall die aktive Überwachung und die Operation (Salvage-Prostatektomie), außerdem, und dies gilt auch für das systemische Rezidiv, die Hormontherapie und das abwartende Beobachten.