Stadien und Prognose des Prostatakarzinoms

Vor allem aus der Tumorausbreitung ergibt sich das für die Behandlungsplanung und Prognose wichtige Tumorstadium. Die individuelle Prognose hängt von vielen Faktoren ab und kann mit Nomogrammen abgeschätzt werden.

Nachdem die Untersuchungen abgeschlossen wurden, sind die klinische Tumorausbreitung nach dem TNM-System bestimmt (s. Untersuchung) und das bei der Prostatabiopsie entnommene Gewebe histologisch (feingeweblich) beurteilt (s. Klassifikation). Anhand der Befunde kann man eine Einteilung vornehmen in klinische (durch Untersuchungen festgestellte) Tumorstadien und Gruppen mit ähnlicher Prognose:

Stadieneinteilung

Das klinische Tumorstadium lässt sich am einfachsten rein nach der Tumorausbreitung angeben. Dies geschieht in der Regel nach dem TNM-System, selten nach amerikanischen Whitmore-Jewett-System (z.B. T2b N0 M0 = B2; Näheres zu beiden siehe Wachstum und Ausbreitung). Eine Zusammenfassung ist verständlicher und erleichtert die Wahl der richtigen Behandlung und das Abschätzen der Prognose:

Lokal begrenztes Prostatakarzinom: T1-2 N0 M0
Lokal fortgeschrittene Prostatakarzinom: T3-4 N0 M0
Metastasiertes (fortgeschrittenes) Prostatakarzinom: T1-4 und N1 und/oder M1

Eine andere Einteilung nach der Tumorausbreitung ist im TNM-System enthalten (nach UICC, 7. Aufl. 2009):

Stadium I: T1-2a N0 M0
Stadium II: T2b-c N0 M0
Stadium III: T3 N0 M0
Stadium IV: T4 N0 M0 oder T1-4 N1 M0 oder T1-4 N0-1 M1

In weiteren Stadieneinteilungen werden neben der Tumorausbreitung auch andere Befunde mit einbezogen wie der PSA-Wert und der Malignitätsgrad des Tumors (seine Bösartigkeit, s. Klassifikation). Dies hat vor allem zum Ziel, die Prognose besser abschätzen zu können (s.u.).

Prognose

Die Stellung einer individuellen Prognose (Vorhersage) über den weiteren Krankheitsverlauf ist sehr schwierig. Sie richtet sich nach zahlreichen Faktoren, zum Beispiel dem Alter und Gesundheitszustand des Betroffenen, dem klinischen Tumorstadium (s.o.), dem Biopsiebefund und der vorgesehenen Behandlung.

Unbehandelt schreitet die Krankheit meist langsam fort. Die folgende Tabelle zeigt Durchschnittswerte für das Risiko von Metastasen (Tochtergeschwülsten) und für die Mortalität (Sterblichkeit) von unbehandelten Patienten in Abhängigkeit von der klinischen Tumorausbreitung nach den TNM-System (nach R. Hautmann, H. Huland: Urologie. Springer, Heidelberg 2006, S.233):

Tumorausbreitung nach den TNM-System

Der histologische Befund der Prostatabiopsie trägt wesentlich zur Prognosestellung und Behandlungsplanung bei. Er erlaubt auch Schlüsse auf das voraussichtliche pathologische TNM-Stadium (das nach einer Operation festgestellt würde). Für eine eher günstige Prognose bei richtiger Behandlung sprechen (Erläuterungen s. Klassifikation):

Tumor-Typ: Adenokarzinom
Gleason-Score bis 7a (= 3+4)
Helpap-Grading bis GIIa
Niedrig- oder mäßiggradiges Prostatakarzinom (low grade oder intermediate grade)
Geringe Zahl positiver (befallener) Stanzzylinder (kleiner Tumor)
Niedriger Anteil des Tumors am gesamten Biopsiematerial (kleiner Tumor)
Einseitiger Befall der Prostata
Großer Abstand des Tumors zur Prostatakapsel
Kein Einwachsen des Tumors in Nervenscheiden (keine perineurale Infiltration)
Kein Einwachsen des Tumors in die Samenblasen

Wenn man die Tumorausbreitung nach dem TNM-System mit dem PSA-Wert und dem Gleason-Score kombiniert, lassen sich Gruppen mit ähnlicher Prognose bilden (nach UICC, 7. Aufl. 2009; PSA-Wert oder Gleason-Score dürfen fehlen, sind beide nicht vorhanden, ist eine Gruppierung nicht möglich):

TNM-System mit dem PSA-Wert und dem Gleason-Score kombiniert

Zu den Risikogruppen für ein Fortschreiten des Tumors bei lokal begrenztem Prostatakrebs siehe Behandlungsplanung.

Risikoabschätzung mit Nomogrammen

Um die individuelle Vorhersage zu verbessern, wurden so genannte Nomogramme entwickelt. Dabei handelt es sich um Tabellen oder Diagramme, mit deren Hilfe sich anhand von Untersuchungsbefunden das pathologische (durch Operation festgestellte) TNM-Stadium sowie verschiedene Therapieergebnisse und Überlebenswahrscheinlichkeiten voraussagen lassen. Auf eine Darstellung wird hier verzichtet, weil sie ständig überarbeitet werden. Es gibt zahlreiche Nomogramme, die wichtigsten sind:

Partin-Tabellen: Sie dienen dazu, das pathologische TNM-Stadium vorherzusagen (pT und pN). In Abhängigkeit vom PSA-Wert und Gleason-Score zeigen die Tabellen von 2011 für die klinischen Stadien T1c, T2a, T2b und T2c jeweils die Wahrscheinlichkeiten für einen lokal begrenzten Tumor (pT2), eine Kapselüberschreitung (pT3a), einen Samenblasenbefall (pT3b) und Lymphknotenmetastasen (pN1).

Kattan-Nomogramme: Mit ihrer Hilfe lässt sich das Ausbleiben einer Progression (eines Fortschreitens) der Krankheit prognostizieren, abhängig von zum Beispiel PSA-Wert, Gleason-Score und klinischem TNM-Stadium. Es gibt Nomogramme für die Wahrscheinlichkeit einer Progressionsfreiheit nach radikaler Prostatektomie (nach 5 und 10 Jahren sowie nach 7 Jahren, wenn schon operiert wurde), LDR-Brachytherapie (nach 5 Jahren, s. Strahlentherapie) und perkutaner Bestrahlung (nach 5 Jahren, s. Strahlentherapie).

Weitere Nomogramme: Die Wahrscheinlichkeit für einen lokal begrenzten Tumor kann man mit dem Nomogramm von Steuber voraussagen, die für einen Lymphknotenbefall mit dem Nomogramm von Briganti.

Ausblick: Spezielle Computerprogramme (ANN, artifizielle = künstliche neuronale Netze) können wesentlich mehr Befunde gleichzeitig berücksichtigen als Nomogramme. Sie versprechen damit in Zukunft eine noch genauere Risikoabschätzung. Zudem lassen sich in dem bei der Prostatabiopsie entnommenen Gewebe zahlreiche Veränderungen (z.B. in Form von Biomarkern) bestimmen, die über das klassische Typing und Grading (s. Klassifikation) hinausgehen und die Prognose künftig vielleicht erleichtern können.