Früherkennung von Prostatakrebs

Screening (Reihenuntersuchung)

Bei einem Screening aller Männer mittels PSA-Test werden deutlich mehr Prostatakarzinome entdeckt als ohne eine solche Reihenuntersuchung. Viele davon müssen jedoch nicht behandelt werden. Nach verschiedenen Studien wird die Sterblichkeit an Prostatakrebs durch das Screening gesenkt oder nicht wesentlich verändert. Dagegen ließ sich bisher kein Einfluss auf die Gesamtsterblichkeit (bzw. das Gesamtüberleben) nachweisen.

Es gibt also noch keinen Beweis dafür, dass der Nutzen des Screening für die Gesamtheit der Männer größer ist als ein möglicher Nachteil: Das Risiko, an einem Prostatakarzinom zu versterben, ist vermutlich etwas geringer. Dafür unterziehen sich aber auch Männer unnötigen und mit möglichen Nebenwirkungen behafteten Untersuchungen und Behandlungen (Überdiagnose und Übertherapie s.o.; s. hierzu auch Neues zum PSA-Screening). Mit dieser Begründung übernehmen die Krankenkassen die Kosten für den PSA-Test zur Früherkennung nicht (wohl aber zur Verlaufskontrolle bei vorhandenem Tumor).

Individuelle Früherkennung

Laut der neuesten ärztlichen Leitlinie (Stand 2018) sollen Männer, die mindestens 45 Jahre alt sind und eine mutmaßliche Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren haben, über die Möglichkeit zur Früherkennung von Prostatakrebs informiert werden. Die Altersgrenze kann um 5 Jahre vorverlegt werden, wenn das Risiko für Prostatakrebs erhöht ist (v.a. Prostatakrebs in der Familie, s. Ursachen). Der Arzt soll die Männer über die Vor- und Nachteile der Früherkennungsuntersuchungen aufklären, besonders über die Aussagekraft von positiven und negativen Ergebnissen (s. dazu auch PSA-Bestimmung) sowie über gegebenenfalls erforderliche weitere Maßnahmen (z.B. Prostatabiopsie).

In der Hausarztpraxis gilt eine etwas abweichende Empfehlung, weil viele Patienten aus anderen Gründen kommen. Hier soll der Arzt Männer, die den Wunsch nach einer Früherkennungsuntersuchung mittels PSA nicht von sich aus äußern, auch nicht darauf ansprechen. Männer, die danach fragen, soll er aber ergebnisoffen über die Vor- und Nachteile aufklären. Dabei sollen der mögliche Nutzen wie auch die Risiken (Überdiagnose und Übertherapie) in natürlichen Zahlen und auch grafisch dargestellt werden, ebenso die Aussagekraft von positiven und negativen Ergebnissen.

Früherkennungsuntersuchungen

Männern, die nach der Aufklärung eine Früherkennungsuntersuchung wünschen, soll der Arzt das Bestimmen des PSA-Werts als Untersuchungsmethode anbieten. Zusätzlich sollte er eine digitale rektale Untersuchung empfehlen (DRU, Abtasten der Prostata). Bildgebende Verfahren (z.B. MRT) sind dagegen für die Früherkennung nicht als Methoden der ersten Wahl geeignet.

Die Kombination des PSA-Tests mit der DRU liefert mehr Treffer. Eine alleinige DRU gilt als unzureichend, weil sich ein Tumor nur bei bestimmter Lage und erst ab einer bestimmten Größe tasten lässt (s. hierzu auch Digitale rektale Untersuchung). Zudem ist die Aussagekraft von Studien zum Nutzen der DRU zu gering, um sie generell zu empfehlen. Alle Verfahren liefern jedoch auch falsch-positive Ergebnisse (auffällige Befunde, ohne dass Krebs vorliegt), so dass eine weitere Abklärung nötig ist (s.u.).

Der PSA-Wert muss quantitativ gemessen, seine Höhe also genau bestimmt werden. Hierzu gibt es Testsysteme diverser Hersteller, die sich in ihrer Kalibrierung (Eichung) und ihren Grenzwerten (z.B. 3,2ng/ml oder 4,0ng/ml) unterscheiden. Der Laborbericht muss diese Angaben enthalten, wenn man das Ergebnis richtig beurteilen will. Teststreifen eignen sich dagegen nicht zur Früherkennung. Denn ihre Zuverlässigkeit ist zu gering, vor allem in dem für die Früherkennung wichtigen niedrigen PSA-Bereich. Außerdem liefern sie keine genauen Messwerte. Somit fehlt die Möglichkeit, den Verlauf der PSA-Werte zu überwachen (auch anhand der wichtigen Verdoppelungszeit, PSA-DT; mehr dazu s. PSA-Schnelltests).

Weiteres Vorgehen

Ein erhöhter PSA-Wert soll zunächst unter Berücksichtigung von Einflussfaktoren kontrolliert werden (z.B. nach 6-8 Wochen). Dies gilt, wenn seine Höhe nicht mit dem Verlauf vorheriger Werte erklärbar ist und er weitere Untersuchungen (z.B. eine Prostatabiopsie) nach sich ziehen würde. Faktoren, die den PSA-Wert beeinflussen können, sind bei einer Kontrolle auszuschließen beziehungsweise vorher zu behandeln (z.B. Fehler bei der Lagerung oder beim Transport der Blutprobe, Vergrößerung, Entzündung oder Abtasten der Prostata; mehr dazu s. Einflüsse auf den PSA-Serumspiegel).

Eine Prostatabiopsie (Probeentnahme) soll empfohlen werden, wenn die Früherkennung mindestens einen der drei folgenden Befunde ergeben hat:

• Ein unter Berücksichtigung von Einflussfaktoren kontrollierter PSA-Wert ab 4ng/ml bei der ersten Früherkennung (der Grenzwert kann je nach Testsystem etwas geringer sein). Bei jüngeren Patienten kann individuell auch ein (noch) geringerer Grenzwert verwendet werden.

• Ein krebsverdächtiger Befund bei der digitalen rektalen Untersuchung (Abtasten der Prostata, s. hierzu auch DRU).

• Ein auffälliger PSA-Anstieg. Als auffällig gilt eine Anstiegsgeschwindigkeit (PSA-V) ab einem Bereich von jährlich 0,35-0,75ng/ml. Dabei ist zu berücksichtigen, dass deren Berechnung verfälscht werden kann durch einen Wechsel des Testsystems und durch normale PSA-Schwankungen (v.a. bei niedrigem Grenzwert und kurzem Abstand zwischen den Messungen; s. hierzu auch PSA-Anstiegsgeschwindigkeit).

Haben die Untersuchungen keine auffälligen Befunde ergeben und wünscht der Patient auch weiterhin eine PSA-gestützte Früherkennung, sollte sich der Abstand zur nächsten Untersuchung an seinem Alter und seinem aktuellen PSA-Wert orientieren. Selbstverständlich kann der Arzt zusammen mit seinem Patienten auch einen längeren oder kürzeren Abstand festlegen.

Für Männer ab 45 Jahren und einer Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren gelten folgende Abstände zwischen den Früherkennungsuntersuchungen:

• PSA weniger als 1ng/ml: alle 4 Jahre

• PSA 1-2ng/ml: alle 2 Jahre

• PSA über 2ng/ml: jedes Jahr

• Für Männer über 70 Jahre und einem PSA-Wert von weniger als 1ng/ml wird eine weitere PSA-gestützte Früherkennung nicht empfohlen (wegen ihres geringen Risikos, an Prostatakrebs zu versterben).