Risikofaktoren und Krebsentstehung

In jedem Menschen, gleich ob krank oder gesund, sind Krebszellen vorhanden! Solange sein Immunsystem mit den Tumorzellen fertig wird, sind und bleiben wir gesund. Überwinden in einem Organ die Tumorzellen die körpereigene Abwehr, entsteht ein Karzinom.

Neben einer genetischen Disposition sind Umweltfaktoren, Fehlernährung, Rauchen und Alkohol für die Karzinomentstehung verantwortlich. Treffen gleichzeitig verschiedene Risikofaktoren für ein Karzinom zusammen, erhöht sich das persönliche Krebsrisiko. Umso wichtiger ist hier die Prävention, die eine sinnvolle Ernährung einschließt. Die Rate an Magenkrebs ist in Deutschland rückläufig, gleichzeitig steigt die Häufigkeit von Brust-, Prostata-, Lungen- und Darmkrebs. Bestimmte Lebens- und Ernährungsgewohnheiten stehen in Zusammenhang mit der Anzahl von Krebserkrankungen. Über 90% der Bronchialkarzinome sind auf den Tabakkonsum zurück zu führen. Übermäßiger Alkoholkonsum erhöht die Wahrscheinlichkeit für Karzinome des Mund- und Rachenraums, Speiseröhre, Magen und Leber.

Fehlernährung...
Unserer täglichen Fehlernährung, Alkohol und Nikotin kommen vermutlich der größte Stellenwert zu.

Ein Zuviel oder ein Zuwenig von verschiedenen Stoffen steht im Verdacht, krebsverdächtige Substanzen freizusetzen. Fehlernährung bedeutet nicht nur Überernährung und daraus resultierendes Übergewicht, ein Überfluss an Fett, Eiweiß, Alkohol u.a. ist genauso schädlich, wie ein Zuwenig.

Die Nahrung in den Industrieländern wird immer ballaststoffärmer. (Ballaststoffe sind Nahrungsbestandteile, die vom Körper nicht verdaut werden und mit dem Stuhl wieder ausgeschieden werden, z.B. pflanzliche Fasern) Ballaststoffärmere Kost verbleibt länger im Darmtrakt. Dadurch können u.a. kanzerogene Stoffe nicht schnell genug ausgeschieden werden. Manche Ballaststoffe können die Bildung von Kanzerogenen verhindern oder diese absorbieren.

Epidemiologie...
Epidemiologische Studien können bestimmten Lebens- und Ernährungsgewohnheiten bestimmte Karzinomhäufigkeiten zuordnen. Daraus lassen sich auch Rückschlüsse auf eine sinnvolle Ernährung oder krebsfördernde Nahrungsmittel schließen.

Pflanzenschutzmittel, Nahrungsmittelzusatz...
In den Industrieländern stellen Pflanzenschutzmittel oder Nahrungsmittelzusatzstoffe auf Grund ständiger Kontrollen nur eine untergeordnete Rolle dar.

Kanzerogene...
Nitrosamine, Aflatoxine, Nitrate, Blei, Cadmium, Quecksilber, Benzpyrene und viele andere Stoffe, die im Tierexperiment kanzerogen sind, werden für den Menschen als potenziell krebserregend angesehen. Diese Stoffe sind auf Grund der geringen Konzentration weit weniger gefährlich für den Menschen, als falsche Ernährung. Die Aufnahme von Kanzerogenen ist jedoch auf ein Minimum zu beschränken.

Früherkennung von Prostatakrebs

Weil bei einem Prostatakarzinom im Frühstadium die Heilungschancen groß sind, empfiehlt sich für die meisten Männer ab 45 eine Früherkennung mit Bestimmung des PSA-Werts und digitaler rektaler Untersuchung (DRU).

So lange Prostatakrebs noch lokal, das heißt auf die Prostata begrenzt ist, besteht die Möglichkeit zu einer kurativen (auf Heilung abzielenden) Therapie, zum Beispiel einer Operation (s. Radikale Prostatektomie) oder Bestrahlung (s. Strahlentherapie).

Allerdings verursacht ein solcher Tumor im Frühstadium nur selten Symptome wie Beschwerden beim Wasserlassen (s. Krankheitszeichen). Der Grund dafür ist, dass er meist weit entfernt von der Harnröhre in den Außenbereichen der Prostata entsteht (s. Entstehung und Formen). Er wächst jedoch in der Regel sehr langsam (s. auch Wachstum und Ausbreitung). Eine kurative Behandlung verspricht deshalb nur dann einen Überlebensvorteil, wenn die Lebenserwartung des Betroffen noch mehr als etwa 10 Jahre beträgt. Diese hängt ab von seinem Alter und möglichen Begleiterkrankungen.

Ziel der Früherkennung ist es deshalb, lokal begrenzte, aggressive (rasch wachsende) Tumoren zu entdecken, und zwar bei Männern ohne Krankheitszeichen, die eine Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren haben. Hierzu verwendet man zunächst die Messung des PSA-Werts im Blut (s. PSA) und die digitale rektale Untersuchung (DRU, Tastuntersuchung). Das Erheben der Anamnese (Krankengeschichte) kann zudem Fälle von Prostatakrebs in der Familie und damit ein erhöhtes individuelles Risiko aufdecken (s. Ursachen).

Betrachtet man die Gesamtheit aller Männer, so kann man wohl mittels Früherkennung deren Sterblichkeit an Prostatakrebs senken. Da aber viele an anderen Ursachen versterben, ist selbst bei intensiven Untersuchungen eine deutliche Senkung der allgemeinen Sterblichkeit nicht zu erwarten. Bei der Früherkennung werden jedoch auch Tumoren entdeckt, die ansonsten nie auffällig geworden wären (sog. Überdiagnose). Sollten diese behandelt werden, spricht man von Übertherapie. Um beides möglichst gering zu halten, wurden Empfehlungen für die Früherkennung (s. die folgenden Abschnitte) und das weitere Vorgehen (z.B. Diagnostik und Therapie) erstellt.

Screening (Reihenuntersuchung)

Bei einem Screening aller Männer mittels PSA-Test werden deutlich mehr Prostatakarzinome entdeckt als ohne eine solche Reihenuntersuchung. Viele davon müssen jedoch nicht behandelt werden. Nach verschiedenen Studien wird die Sterblichkeit an Prostatakrebs durch das Screening gesenkt oder nicht wesentlich verändert. Dagegen ließ sich bisher kein Einfluss auf die Gesamtsterblichkeit (bzw. das Gesamtüberleben) nachweisen.

Es gibt also noch keinen Beweis dafür, dass der Nutzen des Screening für die Gesamtheit der Männer größer ist als ein möglicher Nachteil: Das Risiko, an einem Prostatakarzinom zu versterben, ist vermutlich etwas geringer. Dafür unterziehen sich aber auch Männer unnötigen und mit möglichen Nebenwirkungen behafteten Untersuchungen und Behandlungen (Überdiagnose und Übertherapie s.o.; s. hierzu auch Neues zum PSA-Screening). Mit dieser Begründung übernehmen die Krankenkassen die Kosten für den PSA-Test zur Früherkennung nicht (wohl aber zur Verlaufskontrolle bei vorhandenem Tumor).

Individuelle Früherkennung

Laut der neuesten ärztlichen Leitlinie (Stand 2018) sollen Männer, die mindestens 45 Jahre alt sind und eine mutmaßliche Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren haben, über die Möglichkeit zur Früherkennung von Prostatakrebs informiert werden. Die Altersgrenze kann um 5 Jahre vorverlegt werden, wenn das Risiko für Prostatakrebs erhöht ist (v.a. Prostatakrebs in der Familie, s. Ursachen). Der Arzt soll die Männer über die Vor- und Nachteile der Früherkennungsuntersuchungen aufklären, besonders über die Aussagekraft von positiven und negativen Ergebnissen (s. dazu auch PSA-Bestimmung) sowie über gegebenenfalls erforderliche weitere Maßnahmen (z.B. Prostatabiopsie).

In der Hausarztpraxis gilt eine etwas abweichende Empfehlung, weil viele Patienten aus anderen Gründen kommen. Hier soll der Arzt Männer, die den Wunsch nach einer Früherkennungsuntersuchung mittels PSA nicht von sich aus äußern, auch nicht darauf ansprechen. Männer, die danach fragen, soll er aber ergebnisoffen über die Vor- und Nachteile aufklären. Dabei sollen der mögliche Nutzen wie auch die Risiken (Überdiagnose und Übertherapie) in natürlichen Zahlen und auch grafisch dargestellt werden, ebenso die Aussagekraft von positiven und negativen Ergebnissen.

Früherkennungsuntersuchungen

Männern, die nach der Aufklärung eine Früherkennungsuntersuchung wünschen, soll der Arzt das Bestimmen des PSA-Werts als Untersuchungsmethode anbieten. Zusätzlich sollte er eine digitale rektale Untersuchung empfehlen (DRU, Abtasten der Prostata). Bildgebende Verfahren (z.B. MRT) sind dagegen für die Früherkennung nicht als Methoden der ersten Wahl geeignet.

Die Kombination des PSA-Tests mit der DRU liefert mehr Treffer. Eine alleinige DRU gilt als unzureichend, weil sich ein Tumor nur bei bestimmter Lage und erst ab einer bestimmten Größe tasten lässt (s. hierzu auch Digitale rektale Untersuchung). Zudem ist die Aussagekraft von Studien zum Nutzen der DRU zu gering, um sie generell zu empfehlen. Alle Verfahren liefern jedoch auch falsch-positive Ergebnisse (auffällige Befunde, ohne dass Krebs vorliegt), so dass eine weitere Abklärung nötig ist (s.u.).

Der PSA-Wert muss quantitativ gemessen, seine Höhe also genau bestimmt werden. Hierzu gibt es Testsysteme diverser Hersteller, die sich in ihrer Kalibrierung (Eichung) und ihren Grenzwerten (z.B. 3,2ng/ml oder 4,0ng/ml) unterscheiden. Der Laborbericht muss diese Angaben enthalten, wenn man das Ergebnis richtig beurteilen will. Teststreifen eignen sich dagegen nicht zur Früherkennung. Denn ihre Zuverlässigkeit ist zu gering, vor allem in dem für die Früherkennung wichtigen niedrigen PSA-Bereich. Außerdem liefern sie keine genauen Messwerte. Somit fehlt die Möglichkeit, den Verlauf der PSA-Werte zu überwachen (auch anhand der wichtigen Verdoppelungszeit, PSA-DT; mehr dazu s. PSA-Schnelltests).

Weiteres Vorgehen

Ein erhöhter PSA-Wert soll zunächst unter Berücksichtigung von Einflussfaktoren kontrolliert werden (z.B. nach 6-8 Wochen). Dies gilt, wenn seine Höhe nicht mit dem Verlauf vorheriger Werte erklärbar ist und er weitere Untersuchungen (z.B. eine Prostatabiopsie) nach sich ziehen würde. Faktoren, die den PSA-Wert beeinflussen können, sind bei einer Kontrolle auszuschließen beziehungsweise vorher zu behandeln (z.B. Fehler bei der Lagerung oder beim Transport der Blutprobe, Vergrößerung, Entzündung oder Abtasten der Prostata; mehr dazu s. Einflüsse auf den PSA-Serumspiegel).

Eine Prostatabiopsie (Probeentnahme) soll empfohlen werden, wenn die Früherkennung mindestens einen der drei folgenden Befunde ergeben hat:

Prostatakrebs bei Verwandten erhöht das eigene Risiko

Je mehr Verwandte ersten Grades (Vater, Brüder) ein Prostatakarzinom haben oder hatten und je jünger sie bei der Diagnosestellung waren, desto eher wird ein Mann ebenfalls daran erkranken, so eine neue Untersuchung.

Es ist bekannt, dass 10-20% aller Fälle von Prostatakrebs gehäuft innerhalb von Familien auftreten, also bei Verwandten ersten und zweiten Grades (familiäres Prostatakarzinom). Etwa die Hälfte davon gilt als erblich bedingt, wenn mehrere erstgradig Verwandte oder mehrere Generationen in Folge betroffen sind. Für die andere Hälfte können andere Faktoren wie ähnliche Lebensumstände verantwortlich sein (s. auch Ursachen des Prostatakarzinoms).

Männer, deren Brüder und/oder Väter an einem Prostatakarzinom erkrankt sind oder waren, sollen auf das mehr als zweifach erhöhte Risiko aufmerksam gemacht werden, im Laufe ihres Lebens ein Prostatakarzinom zu entwickeln, so die deutsche S3-Leitlinie für Ärzte zur Früherkennung, Diagnose und Therapie des Prostatakarzinoms (s. hierzu auch: Neue Prostatakrebs-Leitlinie). Danach beträgt das relative Risiko 2,5-4,3 für jeden erstgradigen Verwandten. Das Risiko steigt zudem umso mehr, je jünger, je enger verwandt und je zahlreicher die betroffenen Angehörigen sind oder waren.

Hierfür liefert jetzt eine neue Untersuchung genauere Zahlen. Darin sollte bestimmt werden, wie hoch das altersgemäße Erkrankungs- und Sterberisiko für Prostatakrebs ist, und zwar in Abhängigkeit vom Alter und von der Zahl der betroffenen Verwandten ersten Grades. Dazu werteten die Autoren das schwedische Register für familiäre Krebsfälle aus. Unter mehr als 11,8 Mio. Einträgen fanden sich zwischen 1961 und 2006 26.651 Prostatakrebsfälle, von denen 5.623 familiär waren. Als Kenngröße des Risikos diente die aus den Daten berechnete HR (engl. hazard ratio, „Risikoerhöhung“).

Die Ergebnisse waren zum Teil deutlicher als bisher bekannt. Das Risiko, an einem Prostatakarzinom zu erkranken, stieg mit der Zahl der betroffenen Angehörigen, sank aber mit zunehmendem eigenen Alter. Das höchste Risiko hatten Patienten unter 65 Jahren mit drei betroffenen Brüdern (HR über 23, Risiko also auf das 23fache erhöht im Vergleich zu Patienten ohne betroffene Angehörige). Das niedrigste Risiko hatten Patienten in der höchsten angegebenen Altersgruppe von 65 bis 74 Jahren, bei denen nur der Vater erkrankt war (HR knapp 1,8). Das Erkrankungsrisiko stieg außerdem um so mehr, je jünger die Angehörigen waren, als bei ihnen Prostatakrebs festgestellt wurde (bis HR über 6 bei Patienten unter 55 Jahren mit einem betroffenen Bruder oder Vater unter 60 Jahren). Das Risiko, an Prostatakrebs zu versterben, verhielt sich ganz ähnlich wie das Risiko, daran zu erkranken, wobei die Werte geringer und die Fallzahlen sehr niedrig waren.

Das höhere Erkrankungsrisiko könnte daher rühren, dass Männer, deren Verwandte von Prostatakrebs betroffen sind, früher oder häufiger zur Vorsorgeuntersuchung gehen als Männer ohne betroffene Verwandte. Dann wäre zu erwarten, dass in der ersten Gruppe mehr Tumoren in frühen Stadien entdeckt würden als in der zweiten Gruppe. Genau dies war hier aber nicht der Fall: Die Verteilung der Tumorstadien ab 2002 glich sich in beiden Gruppen. Dies und die Tatsache, dass die Prognose beim familiären und beim zufällig auftretenden Prostatakarzinom gleich sind, sprachen dafür, dass das höhere Sterberisiko einfach durch eine höhere Zahl der Erkrankten bedingt war.

Die Früherkennung von Prostatakrebs mittels PSA-Test kann zwar das Sterberisiko senken, erhöht aber die Zahl unnötiger Prostatabiopsien und Behandlungen (s. Früherkennung von Prostatakrebs). Deshalb wird es immer wichtiger, das Risiko von familiärem Prostatakrebs nach Zahl und Alter der betroffenen Verwandten genau einzuschätzen, so die Autoren. Die Ergebnisse dieser Studie helfen Männern mit einem erhöhten Risiko bei ihrer Entscheidung für oder gegen die Früherkennung und einen frühen Beginn derselben. Dies betrifft vor allem jene, bei denen ein erstgradiger Verwandter schon vor dem 65. Lebensjahr erkrankt ist, und solche mit mehreren betroffenen Verwandten.

Fazit der Autoren

Das Erkrankungs- und Sterberisiko für Prostatakrebs ist bei Männern enorm erhöht, deren Väter und/oder Brüder ebenfalls daran erkrankt sind oder waren. Es empfiehlt sich deshalb, die genannten Ergebnisse in die Beratung zur Früherkennung und im Erkrankungsfall einzubeziehen.

Quellen

  • Brandt, A., et al.: Age-specific risk of incident prostate cancer and risk of death from prostate cancer defined by the number of affected family members. Eur Urol (2010), article in press, doi:10.1016/j.eururo.2010.02.002
  • DGU (Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V.; Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 1.00, September 2009. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
  • Schmitz-Dräger, B.J., et al.: Risiken und Prävention des Prostatakarzinoms. Ein Kommentar zur neuen S3-Leitlinie. Urologe 2010; 49: 233-237
  • Rübben, H. (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007

 

Früherkennung und Biopsie in der Prostatakrebs-Leitlinie

Jährlich werden rund 4.700 Österreicher mit Prostatakrebs diagnostiziert.

Der im April 2018 aktualisierten interdisziplinären S3-Leitlinie zum Prostatakarzinom folgend sollen Männer, die mindestens 45 Jahre alt sind und eine mutmaßliche Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren haben, prinzipiell über die Früherkennung informiert werden. Wenn sie nach der Aufklärung zur Früherkennung eine Untersuchung wünschen, soll die Bestimmung des PSA-Wertes angeboten und zusätzlich sollte eine digitale rektale Untersuchung (s. DRU) empfohlen werden. Bei einer familiären Häufung des Prostatakrebses soll dieses Angebot schon ab dem 40. Lebensjahr erfolgen. Für Männer, die weiter im Verlauf eine PSA-Früherkennungsuntersuchung wünschen, sollte sich das Intervall der Nachuntersuchung am aktuellen PSA-Wert und am Alter der Männer orientieren: