Benignes Prostatasyndrom - Begriffserklärung

Unter dem benignen Prostatasyndrom versteht man die subjektiven Beschwerden (z.B. beim Wasserlassen) und objektiven Veränderungen, die entstehen, wenn die Prostata den Harnabfluss aus der Blase behindert.

Das benigne (gutartige) Prostatasyndrom (BPS) wird oft recht ungenau als gutartige Prostatavergrößerung bezeichnet. Um zu verstehen, was genau gemeint ist, sind folgende Begriffe voneinander zu unterscheiden:

Zeichen und Komplikationen des BPS

Die veränderte Prostata behindert die Harnentleerung immer mehr, was ernste Folgen haben kann. Meist treten zunächst zunehmend Beschwerden am unteren Harntrakt auf (LUTS), vor allem solche beim Wasserlassen.

Veränderungen der Prostata, vor allem die gutartige Vergrößerung (BPE), können für den Urinfluss zu einem „gutartigen Prostatahindernis“ werden (BPO). Dann kann es zu Beschwerden am unteren Harntrakt (Harnblase und Harnröhre) kommen, die man als LUTS zusammenfasst (engl. lower urinary tract symptoms, zu allen drei Abkürzungen s. auch Begriffe). Sie sind nicht spezifisch für das BPS, können also auch bei anderen Erkrankungen auftreten, so dass eine Untersuchung zur Abklärung nötig ist. Beim BPS nehmen sie in der Regel mit der Zeit zu, wobei mehr oder weniger lange Schwankungen, auch zum Besseren normal sind:

Die Einengung (Obstruktion) der Harnröhre führt zu obstruktiven Miktionsstörungen (Miktion = Wasserlassen; s. hierzu auch Miktionsstörungen): Der Harnstrahl ist abgeschwächt, bis hin zum Tröpfeln. Der Beginn der Harnentleerung verzögert sich, sie stoppt möglicherweise zwischendurch und dauert insgesamt länger. Man presst, um die Blase zu entleeren, und im Anschluss kann der Harn nachträufeln. Zudem bemerkt man, dass die Blase nicht völlig entleert wird (Restharngefühl).

Die Harnblase muss den Widerstand der Prostata überwinden. Zunächst schafft sie die Entleerung noch, indem sie Reize aussendet (Reizblase). Es kommt zu irritativen Miktionsstörungen: Zur Pollakisurie (häufiger Harndrang bei geringerer Harnmenge) und Nykturie (Harndrang mehr als zweimal pro Nacht). Oder auch zu Dysurie (erschwertes Wasserlassen), Algurie (schmerzhaftes Wasserlassen) und imperativem Harndrang (plötzlicher, unwiderstehlicher Drang). Vor allem diese Reize sind nicht nur lästig, sondern auch belastend, zum Beispiel weil man ständig eine Toilette sucht oder die Nachtruhe dahin ist. Und sie nehmen zu.

Im weiteren Verlauf kann bei imperativem Harndrang (engl. urge) unwillkürlich Urin abgehen (Urge-Inkontinenz, s. auch Harninkontinenz). Wegen des zunehmenden Prostatawiderstands wird die Muskelschicht der Blase dicker. Dennoch verbleibt nach dem Wasserlassen eine immer größere Menge Harn in der Blase (Restharn). Die dauernde Überdehnung führt schließlich zum Abbau des Blasenmuskels, Stränge von Bindegewebe treten innen hervor (Balkenblase). Dazwischen stülpt sich die Wand eventuell zu so genannten Divertikeln aus, was Blasensteinbildung und Entzündungen (s.u.) begünstigt. Der Urin kann sich auch ohne große Beschwerden bis in die Nieren zurückstauen, die dadurch dauerhaft geschädigt werden können. Manchmal wird die Blase so überdehnt, dass sie sich nicht mehr zusammenziehen kann. Es entsteht eine Überlaufblase mit ständigem Harnträufeln (Überlaufinkontinenz, s. auch Harninkontinenz). Weitere mögliche Komplikationen sind:

Schmerzen: Sie entstehen meist bei einer plötzlichen Verschlechterung des Wasserlassens bis hin zur akuten Harnverhaltung (s.u.) oder bei Entzündungen von Harnwegen, Prostata, Samenblasen oder Nebenhoden (s.u.).

Blutbeimengung zum Urin (s. auch Hämaturie): Eine geringfügige Beimengung (Mikrohämaturie) ist ein typisches Zeichen eines Harnweginfekts (s.u.). Eine starke, schmerzlose Blutung (Makrohämaturie) kann durch Pressen beim Wasserlassen entstehen: Es platzt eine von der vergrößerten Prostata gestaute Vene am Harnröhrenanfang.

Akute Harnverhaltung (Ischurie): Beim BPS kann dieser Notfall praktisch jederzeit auftreten. Aus verschiedenen Gründen (z.B. Stress, Entzündung, Medikamente) wird die Harnentleerung plötzlich unmöglich. Die Blase wird akut überdehnt, was zu starken Schmerzen führt.

Harnweginfekte treten beim BPS oft auf, unter anderem weil sich Keime in dem Restharn gut vermehren. Typische Zeichen einer akuten Zystitis (Harnblasenentzündung) sind Algurie, Pollakisurie, imperativer Harndrang und eine geringfügige Hämaturie am Ende des Wasserlassens (Fachbegriffe s.o.). Bei chronischer Zystitis sind diese Zeichen weniger stark, bei einem Harnblasenstein kommt noch Harnstottern hinzu, wenn der Stein den Blasenausgang immer wieder verlegt. Entzündungen, die in die oberen Harnwege und Nieren aufsteigen, verursachen meist zusätzlich hohes Fieber sowie heftige Schmerzen in Rücken, Flanken oder Leisten. Sie können die Nieren dauerhaft schädigen.

Weitere Entzündungen: In der Prostata bilden sich Bereiche mit Gewebeschwellung, Sekretstauung und steriler Entzündung (s. auch im Abschnitt Ursachen und Entstehung). Eine mögliche Folge sind chronische Beschwerden im Bereich des Beckens wie beim chronischen Beckenschmerzsyndrom. Zudem erleichtern solche Bereiche das Wachstum von Keimen, so dass es zur bakteriellen Prostataentzündung kommen kann (s. akute Prostatitis und chronische Prostatitis), zumal wenn schon ein Harnweginfekt besteht. Gleiches gilt für Entzündungen von Samenblasen und Nebenhoden, wenn die Keime über die Samenwege aufsteigen.

Ursachen und Entstehung des BPS

Mit der Zeit wird die Prostata größer, mit möglichen Folgen. Warum, das ist noch nicht völlig klar. Es gibt aber außer dem Alter noch einige Risikofaktoren wie Übergewicht und mangelnde Bewegung.

Früher wurde so manches verdächtigt, ein BPS zu verursachen: Gicht, Blasenreizung, Geschlechtskrankheiten, geschlechtliche Enthaltsamkeit, geschlechtliche Exzesse, Erkältungen, Reiten und sitzende Lebensweise. Mittlerweile konnte einiges ausgeschlossen werden wie die sexuelle Aktivität, die genauen Ursachen sind aber immer noch ungeklärt.

BPH: Vermehrung von Prostatazellen

Etwa ab dem 30. Lebensjahr kommt es in der Übergangszone der Prostata (vor allem vor und seitlich des Harnröhrenbeginns, s. Anatomie der Prostata) zunehmend zum Wachstum von Drüsen und Zwischengewebe. Dies nennt man benigne Prostatahyperplasie (BPH, gutartige Vermehrung von Prostatazellen, s. auch Begriffe). Bei ihrer Entstehung spielen Androgene (männliche Geschlechtshormone, z.B. Testosteron) eine große Rolle, vermutlich zusammen mit Östrogenen (weibliche Geschlechtshormone):

Mit zunehmendem Alter fällt der Androgen-Blutspiegel. Vor allem nimmt das freie Testosteron ab, weil der Blutspiegel eines Eiweißes, des sexualhormonbindenden Globulins (SHBG) zunimmt. Zugleich steigt der Blutspiegel der Östrogene, die in geringen Mengen auch bei Männern mit Hilfe des Enzyms Aromatase aus Androgenen gebildet werden. Und in der Prostata steigt die Aktivität des Enzyms 5-alpha-Reduktase, die Testosteron weitgehend unabhängig von dessen Blutspiegel in seine biologisch aktivste Form umwandelt, das DHT (Dihydrotestosteron; Näheres zu allen Hormonen s. Geschlechtshormone).

So könnten folgende Faktoren die Prostata überschießend wachsen lassen:

Vorbeugung gegen das BPS

Die Reduktion starken Übergewichts, eine gesunde Kost und viel Bewegung können gegen das Entstehen eines benignen Prostatasyndroms helfen. Gegen seine Verschlimmerung und gegen Komplikationen kommen Medikamente oder invasive Maßnahmen infrage.

Wegen seiner großen Verbreitung (s. Häufigkeit), ist die Vorbeugung gegen das BPS immer wieder wissenschaftlich diskutiert worden. Nicht nur, um die Behandlungskosten zu reduzieren, die stetig steigen, weil Männer immer älter werden, sondern auch, um den Männern Behandlungen und Komplikationen zu ersparen und ihre Lebensqualität auch im Alter zu erhalten.

Wie bei anderen Erkrankungen unterscheidet man auch beim BPS folgende Stufen der Vorbeugung (Prävention):

Untersuchung beim BPS

Die Basis sind das Erheben der Vorgeschichte (Anamnese), die körperliche Untersuchung, Blut- und Urin-Tests sowie der Ultraschall. In besonderen Fällen können weitere Untersuchungsmethoden hinzukommen.

Beim BPS verursacht eine gutartige Prostatavergrößerung (engl. BPE) eine Prostata-bedingte Harnabflussstörung (engl. BPO). Diese stellt wiederum für den Urin ein Blasenauslasshindernis dar (engl. BOO) und kann so zu Beschwerden am unteren Harntrakt (engl. LUTS, v.a. beim Wasserlassen) führen (diese vier Abkürzungen kommen oft in Untersuchungsbefunden vor, Näheres dazu s. Begriffe).

Ziel der Untersuchung ist festzustellen, ob und in welchem Ausmaß bei einem Patienten diese Veränderungen und Zusammenhänge vorhanden sind. Vor allem soll geklärt werden, ob die Beschwerden (LUTS) zum BPS passen, wie stark sie sind, ob eine Behandlung nötig ist und welche Therapie sich am besten eignet. Hierzu werden zunächst Basisuntersuchungen durchgeführt, gegebenenfalls gefolgt von weiteren Untersuchungen:

Basisuntersuchungen

Anamnese: Beim Erheben der Vorgeschichte fragt der Arzt nach früheren und jetzigen Krankheiten und Beschwerden, nach Operationen und dem Sexualleben. Im Vordergrund steht beim BPS natürlich das Wasserlassen. Aber auch Medikamente und andere Präparate, die eingenommen werden, sind wichtig. Denn manche stören das komplizierte Zusammenspiel zwischen Harnblase und Schließmuskeln und können zu Beschwerden beim Wasserlassen führen.

Beurteilung der Beschwerden: Welche Beschwerden vorliegen und wie stark und beeinträchtigend sie der Betroffene empfindet, lässt sich mit einem standardisierten Fragebogen bestimmen. Wenn man einen solchen mehrfach zu verschiedenen Zeitpunkten ausfüllt, lassen sich aus dem Vergleich auch Hinweise auf den Krankheitsverlauf beziehungsweise den Behandlungserfolg entnehmen. Verwendet wird oft der IPSS (internationaler Prostata-Symptomen-Score; mehr dazu im Lexikon unter IPSS). Aus den Antworten ergibt sich die wichtige IPSS-Punktezahl. Nach dem Ergebnis der Fragen 1-7 unterscheidet man milde (1-7), mäßige (8-19) und schwere Beschwerden (20-35). Eine Behandlung erfolgt meist, wenn der Wert über 7 liegt und ein Leidensdruck besteht (Frage 8 zur Lebensqualität mit 1-6 Punkten bewertet).

Blutuntersuchungen: Der Blutspiegel des Prostata-spezifischen Antigens (PSA) kann Hinweise auf Prostatakrebs, auf eine Prostataentzündung (Prostatitis) und auf das Risiko für ein Fortschreiten des BPS geben. Seine Höhe wird von bestimmten Medikamenten beeinflusst und hängt auch von mechanischen Belastungen der Prostata ab (z.B. Radfahren, Geschlechtsverkehr). Deshalb ist die Blutprobe vor der Tastuntersuchung (s. nächster Absatz) abzunehmen (Näheres zum Thema im Abschnitt „Untersuchungen“ unter PSA-Bestimmung). Weitere Laborwerte dienen vor allem dazu, die Funktion der Nieren zu beurteilen und eine mögliche Schädigung festzustellen.

Körperliche Untersuchung: Das Augenmerk richtet sich vor allem auf Bauch und Geschlechtsorgane sowie auf die Funktion der Nerven der unteren Körperhälfte. Bei der Tastuntersuchung (DRU) werden besonders die Größe, Form, Konsistenz und Empfindlichkeit der Prostata beurteilt (Näheres im Abschnitt „Untersuchungen“ unter digitale rektale Untersuchung). Beim BPS ist sie meist vergrößert und prall elastisch; die Härte wird von der Vermehrung des Zwischengewebes bestimmt (s. auch Anatomie der Prostata). Zudem können Knoten zu tasten sein. Ein Druckschmerz spricht für eine Entzündung.

Urinstatus: Eine Urinprobe wird besonders auf Entzündungszeichen und Blutbeimengungen (Hämaturie) untersucht, meist mittels Teststreifen und Mikroskop, gegebenenfalls auch mit anderen Methoden. Manchmal muss die Probe auch auf spezielle Weise gewonnen werden, um den Ursprung von Beimengungen festzustellen (z.B. Dreigläserprobe; Näheres zum Thema im Abschnitt Untersuchungen unter Urinuntersuchungen).

Ultraschalluntersuchung: Den oberen Harntrakt und die Harnblase untersucht der Arzt durch die Bauchdecke (s. dazu auch im Lexikon unter Sonographie). Dabei kann er ausschließen, dass Harnleiter (Ureter) und Nieren von einem eventuell BPS-bedingten Harnrückstau betroffen sind. Er achtet auf weitere Veränderungen in diesem Bereich (z.B. Steine, Zysten, Tumoren, Ausstülpungen der Blasenwand = Divertikel). Außerdem misst er die Restharnmenge, also wieviel Urin nach dem Wasserlassen (nach der Miktion) in der Blase verbleibt. Dies ist wichtig, um abzuschätzen, ob eine Behandlung nötig ist und ob das BPS fortschreiten wird. Die Prostata selbst sollte vom Mastdarm (Rektum) aus mit dem hochauflösenden TRUS beurteilt werden (Näheres s. Abschnitt „Untersuchungen“ unter transrektaler Ultraschall). Damit lässt sich das Prostatavolumen ermitteln, um das Risiko für ein Fortschreiten des BPS zu beurteilen und das Behandlungsverfahren auszuwählen.

Uroflowmetrie: Bei der Harnflussmessung wird die Stärke des Harnstrahls über die Zeit gemessen und als Kurve dargestellt (Näheres im Abschnitt Untersuchungen unter Urinuntersuchungen). Sie dient zum Nachweis einer Störung der Blasenentleerung und liefert Hinweise auf deren Ursache. Eine sichere Unterscheidung zwischen Blasenauslasshindernis (BOO) und Blasenschwäche ist damit aber nicht möglich. Zudem schließt ein unauffälliger Befund ein BOO nicht aus. Beim BPS zeigt sich meist eine typisch verzögerte Kurve mit vermindertem maximalen Harnfluss (Qmax in ml/s, engl. peak flow).

Weitere Untersuchungen

Eine weitergehende Diagnostik sollte nur bei Patienten erfolgen, bei denen nach den Basisuntersuchungen noch Fragen offen oder andere Krankheiten abzugrenzen sind. Dabei kommen beispielsweise infrage:

Behandlungsplanung beim BPS

Nur anhand der vollständigen Untersuchungsergebnisse können Arzt und Patient gemeinsam das weitere Vorgehen festlegen: Kontrolliertes Zuwarten, medikamentöse Behandlung oder operativer Eingriff.

Ziele der Therapie sind, die Beschwerden des Betroffenen am unteren Harntrakt (engl. LUTS) zu lindern, seine Lebensqualität zu verbessern und Komplikationen zu vermeiden. So darf der eingeschränkte Harnabfluss aus der Blase, also das Blasenauslasshindernis (engl. BOO) nicht unbeobachtet und auf Dauer unbehandelt bleiben, selbst bei geringen Beschwerden. Denn dieses beeinträchtigt die Speicherung von Urin in der Blase und dessen Entleerung und kann Blase und Nieren schädigen (s. auch Zeichen und Komplikationen des BPS).

Für die BPS-Behandlung gelten laut Leitlinie folgende Grundsätze: